Antibiotikagabe mit Sachverstand und McIsaac

Mutter: „Die Kleine hat so Halsweh.“Tongue!
Ich: „Fieber auch?“
Mutter: „Nein, sonst gehts ihr gut. Die springt auch rum.“
Ich: „Ich sehe einen roten Rachen. Und Husten hat sie auch.“
Mutter: „Ja, so war das bei meinem Mann und mir auch.“
Ich: „Ok, sie hat auch keine Lymphknotenvergrößerung.“
Mutter: „Das hat sie bestimmt von uns.“
Ich: „Ja, solche Viren gehen schnell rum in der Familie.“
Mutter: „Mein Mann und ich bekommen jetzt schon mal ein Antibiotikum. Supermycin.“

Keine seltene Konversation in der Praxis.
Unser aller Gesundheitsminister möchte die Antibiotika-Gaben in Deutschland einschränken, und macht sich so seine Gedanken. Die G7-Präsidentschaft der Bundesrepublik soll dabei für ein internationales Strategieprogramm genutzt werden. Dabei steht die Hygiene in den Kliniken und die Verordnung von Antibiotika durch Ärzte im Vordergrund. Dass er sich dabei ausgerechnet die Kinder- und Jugendärzte rauspickt, lässt verwundern. So haben Studien und Umfragen immer wieder ergeben, dass die Verschreibung in den Fachgruppen höchst unterschiedlich ausfällt, die Kinderärzte kommen dabei aber stets vernünftig und leitlinienbezogen weg.

Im obigen Fall bedeutet das:
– Bei fehlendem Fieber
– Begleitendem Husten oder Schnupfen
– Wenig oder keinen tastbaren Halslymphknoten und
– Nur rotem Rachen ohne Beläge
kann der behandelnde Arzt von einer viralen Erkrankung ausgehen (McIsaac-Kriterien oder Centor-Score – diese gilt auch für Allgemeinärzte und Erwachsene) – eine weitere Diagnostik wie Blutabnahmen oder Abstriche sind nicht notwendig, und schon gar keine „Schon-mal“- oder „zur Sicherheit“-Antibiotika-Gabe.

Ach ja – sollte man sich dann doch zu einer Antibiotika-Gabe hinreißen lassen, da man eine bakterielle Infektion vermutet, ist das Mittel der ersten Wahl immer noch ein einfaches Penicillin (ja, und Allergien dagegen sind seltener als man denkt), denn in den allermeisten Fällen sind die so genannten betahämolysierenden Streptokokken (GAS) die Ursache der bakteriellen Angina. Da wirkt das Penicillin stets gut, Mittel aus anderen Antibiotikagruppen („Breitband“) sind Ausnahmen vorbehalten, der zu hohe Einsatz dieser Reservemedikamente erschaffen Resistenzen. Trotzdem werden diese häufig verordnet „falls es doch was anderes ist“, oder „damit es nicht schlimmer wird“. Diese Strategie gilt leider oftmals für junge Kollegen in den Nachtambulanzen – trotz positiven Streptokokkenabstrichs und eindeutiger Diagnostik wird zum Cephalosporin der zweiten oder dritten Generation gegriffen – obwohl das Penicillin den Job genauso getan hätte.

(c) Bild bei Flickr/Evan Long

Weniger Antibiotika

(hier ist mal der Plural korrekt)

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung KBV veröffentlicht ein Statement, wonach im Beobachtungszeitraum 2008 bis 2014 bei Kindern und Jugendlichen signifikant weniger Antibiotika verordnet wurden. Das ist schon mal schön. Die KBV bezieht sich dabei auf eine Studie des „Versorgungsatlas“, die man hier nachlesen kann.

Spannend wird es bei der Begründung des Rückgangs. Schreibt die KBV: „…, dass Pädiater beim Einsatz von Antibiotika inzwischen sehr sensibilisiert seien – nicht zuletzt, weil die Eltern der Kinder immer häufiger kritisch nachfragen.“ Im Paper des Versorgungsatlas klingt das etwas anders: „Eine Ursache für den rückläufigen Trend bei Kindern könnte u. a. die Einführung […] der Pneumokokken-Kon- jugatvakzine in 2006 sein. […] Darüber hinaus wäre es möglich, dass Pädiater Antibiotika zurückhaltender verordnen als Allgemeinmediziner. Auch der ausdrückliche Elternwunsch nach zurückhaltenderer Antibiotikagabe kommt in diesem Zusammenhang in Frage.“ Hier ist der „Elternfaktor“ nur noch eine Randbemerkung.

Als Kinderarzt sehe ich gerne die kritische Haltung zu Antibiotika im Vergleich zu Allgemeinmedizinern im Vordergrund, so eitel sind wir nun mal. Und jede Grippewelle gibt uns Recht: Eltern sind oft kranker als ihre Sprösslinge und *immer* mit Antibiotika durch den Erwachsenenmediziner versorgt, „zur Sicherheit“ oder „weil jetzt auch noch eine Bronchitis dazukam“ oder „weil die Grippe nun schon drei Tage dauerte“. Isso.

Leider führt diese Erfahrung der Eltern, die auch bei viralen Infektionen Antibiotika erhalten, dazu, dass diese auch für ihre Kinder häufiger erfragt werden. Von einer „kritischen Hinterfragung“ kann ich leider in der Praxis selten berichten. Dachte ich vor meiner Niederlassung immer, man müsse die Eltern von einer Antibiotika-Gabe überzeugen, wenn diese angezeigt ist, sind in realite die Diskussionen darüber, dass ein Antibiotikum nicht sinnvoll ist, viel häufiger.

Wirklich neu ist die Erkenntnis, dass Kinderärzte weniger Antibiotika verordnen, übrigens nicht (2010, 2012). Ich schrub auch schon mal davon (2012).

Warum denn bloß?

„Ihr Kollege am Wochenende hat das Antibiotika verordnet.“
„Ah, ok. Und warum?“
„Nuja, die Kleine hat ja die Erkältung?“
„Und was hat er damit behandelt?“
„Ähh, die Grippe?“
„Mmh. Und warum ein Antibiotikum?“
„… Schnupfen?“
„Da hilft kein Antibiotikum.“
„… Husten?“
„auch nicht…“
„Jetzt weiß ich!“
„Ja?“
„Sie hätte einen Virusinfekt, hat er gesagt.“
„Ah, ok, das denke ich auch. Und warum dann ein Antibiotikum?“
„Es könnte ja auch bakteriell sein, hat er gesagt.“
„Alles klar.“

Okay, ich habe das Gespräch etwas dramatisiert, aber so lief es in meinem Kopf ab. Himmel, ich hasse die Grippezeit. Dass es immer noch Kollegen gibt, die meinen, Antibiotika seien der Segen aller Erkältungstherapien. „Und wenn es doch nicht viral ist, könnte es am Ende ja noch bakteriell *werden*!“ Die Eltern können nichts dafür. Ich weiß, den Vater habe ich etwas auflaufen lassen, aber wie gesagt, das meiste davon kam in meinem Kopf vor.
Ungelogen: In der Influenza-Saison sitzen hier Eltern, die kränker sind als ihre vorgestellten Kinder, und sie haben *alle* *sogar* ein Antibiotik … -sic- …*a*.

amtlich: weniger antibiotika vom kinderarzt

wir kinderärzte habens schon immer gewusst, aber nun macht es eine neue studie publik: wir verordnen weniger antibiotika als die anderen jungs. das macht natürlich selbstzufrieden, aber wir werden uns weiterhin anstrengen, diesem guten ruf gerecht zu werden. also weiter kräftig die neuesten journals lesen, das rote ohr lieber noch mal einbestellen und stets dran denken, dass nicht jeder rote hals gleich scharlach bedeutet. häufiges ist häufig und seltenes ist selten. aber das wissen die anderen doch auch 😉

die bertelsmannstudie beruht auf erhebungen der neuen großkasse barmer-gek. und man kann auch anders darüber berichten: denn immer noch bekommen in der summe die kinder zuviele antibiotika. da scheinen die kinderärzte die einäugigen unter den blinden zu sein. was mich stutzig macht: während der grippesaison bekommt hier gefühlt jedes elternteil jedesmal ein antibiotikum („sogar ein antibiotikum“), obwohl nun auch der letzte weiß, das die influenza ein virus ist. da kann ich nicht die studienzahlen nachvollziehen, dass erwachsene weniger antibiotika bekommen als die kids.

in einem gebe ich allerdings unserem präsi recht: der druck der eltern auf die gabe von antibiotika ist enorm hoch. ich muß eher die eltern überzeugen, *kein* antibiotikum zu verordnen, also noch abzuwarten, als sie dazu zu überreden. da hört man eher den spruch „sie schreiben ja nie etwas auf“ als „muß er immer mit medikamenten vollgepumpt werden“.

 

otitis eurythmisch

mutter: „ja, ich wollte nochmal ins ohr schauen lassen, letzte woche wars wohl rot bei meiner ärztin.“
ich: „doch, ja, ganz schön entzündet. hat sie denn auch schmerzen?“
mutter: „ohja. die ganze woche. aber wir sind jetzt hier beim opa zu besuch, und da wollt ich nochmal schauen lassen.“
ich: „was hat sie denn von der kollegin bekommen?“
mutter: „ach naja, eigentlich vor allem ein schmerzmittel und globuli, weil meine ärztin ist nämlich …“ – kurze kunstpause – „…anthroposophisch.“
ich: „ja. ok. ich möchte ihnen dann aber doch empfehlen, ein antibiotikum zu geben, wenn das schon eine woche so geht. zwei tage abwarten, in ordnung, aber jetzt … “
mutter: „ja, das habe ich mir schon gedacht. dürfen wir denn jetzt wieder raus?“
ich: „wie? raus?“
mutter: „meine ärztin hat gesagt, mit so einer ohrenentzündung darf man auf keinen fall an die frische luft gehen.“
ich: „achja? also, ich bin zwar nicht …“ – kurze kunstpause – „…anthroposophisch, aber nach meinem verständnis hätte rudolf steiner das anders empfohlen.“
mutter: „wer?“
ich: „na, egal. natürlich dürfen sie rausgehen. den ganzen tag, von morgens bis abends. davon wirds nicht schlechter, aber ihrer tochter wirds bestimmt besser gehen.“

erstaunlicherweise hatte sie tatsächlich keine probleme mit dem antibiotikum. da hätte herr steiner vielleicht doch etwas einzuwenden gehabt. aber naja, was weiß ich schon. *ihre* ärztin ist da wohl etwas weiter gebildet.