Entwicklungsstörungen und Heilmittelverordnungen – die Jungen kommen wieder mal schlechter weg

Mehr Entwicklungsstörungen, weniger Heilmittel

Über Twitter kam letztens ja eine Meldung der AOK über die Heilmittelverordnungen im Allgemeinen und die Unterschiede bei Jungs und Mädchen im Speziellen. Die gute @KindundKittel fragte herum, wie denn die Meinung bei uns Kinderärzten dazu sei. Twitter im Allgemeinen hat sich natürlich auch dazu geäußert.

Jeder kann ja den Artikel lesen, dennoch eine kurze Zusammenfassung:

  • Die Zahl der diagnostizierten Entwicklungsstörungen bei Schulanfänger hat im Zehnjahreszeitraum zugenommen (2008 27,5% auf 2017 34,8%)
  • Im gleichen Zeitraum haben die Heilmittelverordnungen in geringerem Maße zugenommen (2008 15,6% auf 2017 16,9%). Seit 2015 seien die Verordnungen sogar zurückgegangen.
  • Spitzenreiter der „Zunahme“ sei Hamburg, am unteren Ende stünden Schleswig-Holstein, das Saarland und Bayern, hier gibt es einen Rückgang.
  • Unterschiede Jungen zu Mädchen: 2017 wurde bei Jungs in 41,3% eine Entwicklungsstörung festgestellt, bei den Mädchen hingegen nur bei 27,8%. 17,8% der Jungen erhielten Therapie bei nur 10,7% der Mädchen. Eine andere Zahl: 2017 waren 60% der AOK-Heilmittelpatienten im Kindesalter bis einschließlich 14 Jahren – Jungen.

Das Forschungsinstitut der AOK WIdO diskutiert diese Zahlen recht vorsichtig. Man sei primär zufrieden über den Rückgang der Therapien, dies liege daran, „dass Ärzte sehr genau hinschauen, wie sich ein Kind rund um die Einschulung entwickelt und wann es therapeutische Begleitung braucht“, sagt Helmut Schröder, stellvertretender WIdO-Geschäftsführer. „Gleichzeitig wandeln sich die Anforderungen von Schule und Elternhaus an die Kinder sowie das ärztliche Diagnoseverhalten und die Therapiemöglichkeiten.“

Gibt es eine Vorfilterung, eine ungenannte Bias?

Sehr gut beobachtet, sehr gut geschlussfolgert. Ich denke auch, dass solche Zahlen aus verschiedenen Gründen resultieren. Die AOK bekommt ihre Prozente aus den tatsächlichen Heilmittelverordnungen für Logopädie und Ergotherapie, es werden die einzelnen Rezepte gezählt. Dagegen gestellt werden die ICD-Diagnosen, die ihr über die Abrechnungen der Ärzte via KV übermittelt werden. Mehr sagen diese Zahlen nicht.

Welchem Bias unterliegen die erhobenen Zahlen zu der Diagnosen „Entwicklungsstörung“ und „Heilmittelverordnungen“?

  • Die Diagnosen sind Grundvoraussetzung für die Ansetzung von Abrechnungsziffern, die in den letzten Jahren für Kinder- und Jugendärzte möglich wurden, die so genannten sozialpädiatrischen Ziffern. Wurde hier tendenziell mehr verschlüsselt?
  • Entwicklungsstörungen begründen auch die Einstufung eines Patienten als „Chroniker“. Hier sind wiederum die Krankenkassen interessiert: Durch eine hohe Anzahl von Chronikerpatienten erhalten Krankenkassen mehr Geld aus dem Risikostrukturausgleich. Es hat schon Aufforderungen von Krankenkassen an Ärzte gegeben, Patienten mittels Diagnosen zu „upgraden“.
  • AOK-Patienten sind von vornherein gefiltert: Beispielsweise sind Geflüchtete und Asylsuchende in der AOK versichert, auch die Lohnstruktur der AOK-Versicherten dürfte eher im unteren Spektrum liegen. Anders gesagt: Ingenieure sind bei der Techniker, Angestellte der Mittelschicht bei den BKKs, Ärzte und Anwälte privat versichert. Es ist kein Geheimnis, dass Entwicklungsprobleme bei Kindern mit dem Sozialstatus korrelieren.
  • Wie im Artikel schon vermutet: Sicher hat es in den letzten zehn Jahren eine höhere Sensibilität für Entwicklungsstörungen gegeben. Bei ÄrztInnen. Bei ErzieherInnen. Bei LehrerInnen.

Ist das alles hausgemacht? Oder eine Frage des Zeitgeistes?

Aber mal dahin gestellt, dass die Zahlen bereinigt sind und über alle Kinder repräsentativ, wie lassen sie sich erklären?

Es bleibt problematisch, dass im Schnitt ein Drittel aller Erstklässler eine Entwicklungsstörung haben und die Hälfte davon ein Heilmittel benötigen (Kinder, die eine Entwicklungsstörung haben und keine Heilmittel verordnet bekommen haben, finden sich zum einen in der Gruppe der geringen Störungen, die einfache Flrdermaßnahmen, z.B. aus dem pädagogischen Bereich bekommen oder bei sehr schwer entwicklungsgestörten Kinder, die z.B. in Betreuungseinrichtungen sind).

Ist dies ein Strukturproblem? Eine Frage der Förderung in Elternhaus und/oder der Kindertagesstätten? Oder eine Frage des Zeitgeistes, dass beispielsweise Kleinkinder viel früher mit Passivmedien wie Handys in Kontakt kommen? Oder der vielzitierte Mangel an freiem Spiel draußen unter Gleichaltrigen ohne ständige Kontrolle durch die Eltern? Werden unsere Kinder zuviel reglementiert in ihrer Entwicklung? Oder durch offene Kindergartenkonzepte mehr beobachtet als gefördert? Oder ist es doch ganz einfach, und unsere Kinder werden von mancher Seite schlechter gemacht als sie sind?

Ich kann aus den Zahlen in meiner Praxen nur feststellen, dass ich mich sowohl in der Diagnosestellung, als auch der Heilmittelverordnung weit unterhalb der o.g. Zahlen bewege. Dies kann natürlich mit der Bevölkerungsstruktur in meinem beschaulichen Örtchen zusammenhängen, vielleicht aber auch mit recht vernünftigen Heilmittelerbringern, hervorragenden Frühfördereinrichtungen und einem sehr guten Netz an sozialpädiatrischer und pädagogischer Versorgung.

Die Jungen entwickeln sich schlechter als die Mädchen

Dennoch bleibt etwas festzustellen: Jungs kommen schlechter weg. Das wird jeder Kinder- und Jugendarzt bestätigen. Bei Twitter wurde vermutet, dass die Anforderungen in Schule und Kindergarten zu sehr auf Mädchen ausgerichtet sei, und keiner beurteilt, ob die Kinder gut Fussballspielen können.

Geschenkt. Denn abgesehen davon, dass IMHO Mädchen sowieso besser Fussballspielen können, gibt es aus meiner Sicht eben keine echte Fähigkeit, die alleine von Jungen oder Mädchen als Alleinstellungsmerkmal beherrscht wird. Die Anforderungen, die unsere Gesellschaft an unsere Kinder stellt, sind vermeintlich feminine Eigenschaften: Konzentriert arbeiten, Funktionieren, Liebsein, gute Körperbeherrschung und elaborierte Sprache. Der stereotype Junge als fussballspielender Rabauke, der keine zwei Worte sauber ausspricht, hat da nur Chance mit Ergo- und Logotherapie. Und er hat immer ein ADHS.

Unsere Förderangebote sollten geschlechterunabhängig sein, um nicht in die Genderfalle zu geraten: Während es hipp ist, Mädchen in klassische Jungenbereiche zu fördern (Girls Days, Fussball, Werken), möchte ich die Jungs sehen, die eine Ballettschule besuchen oder der Mama beim Kochen helfen. Ich bediene hier ein Klischee, ich weiß, aber beim Nachfragen beispielsweise bei der U9 mit fünf Jahren gibt es hier weiterhin eine ganz klare Trennung der Geschlechter, so aufgeklärt sich die Gesellschaft auch geben mag oder so sehr uns das unsere Twitter-Facebook-Filterblase auch vorgaukelt. Nicht alle Familien sind hier im 21. Jahrhundert angekommen.

Die Pathologisierung der Kinder

Ob es nun um das „Upgraden“ von Diagnosen geht, oder dass Kinder in unseren personalschwachen Betreuungseinrichtungen nicht ausreichend gefördert werden können, oder unsere Grundschulen noch immer das Schriftbild als wichtiger ansehen denn die Individualität des einzelnen Schülers: Es wird immer Kinder geben, die schwächer sind als die anderen in diesem oder jenem Bereich.

Pädagogische Fördermaßnahmen sollten immer zunächst ausgeschöpft werden, d.h. die Kitas und Grundschulen sollten personell und finanziell besser ausgestaltet werden, um alle Kinder mitzunehmen. Zuviele Kinder schiebt man in den „kranken“ Bereich, obwohl sie schlicht ein schwache Veranlagung oder eine Teilleistungsschwäche haben, während sie in anderen Bereichen glänzen, die jedoch nicht schulisch relevant sind. Erkennen wir lieber diese Stärken, und stärken wir damit das Selbstbild unserer Kinder.

Tolles Heft [Werbung, eigentlich*]

Früher hieß das „Schwungübungen“ oder „Schreib doch mal schön!“, heute sollen viele Grundschüler Ergotherapie bekommen, damit ihre Schrift hübscher wird, lesbarer, angenehmer zu Korrigieren für die armen Lehrer. Du könntest jetzt philosophieren, was da verpasst wurde oder wer da nicht genug gefördert hat, Kindergarten oder Eltern, aber meist ist es einfach so: Manche haben eine Grottenschrift.

Miriam Stiehler möchte das nicht so stehen lassen. Für sie ist ist Schrift eine Kulturtechnik, ein Ausdruck der Ästhetik. Und sie wünscht sich, eine bessere Handschrift bereits anzubahnen, als sie später zu therapieren. In ihrer eigenen Praxis und auf ihrem Blog http://www.praxis-foerderdiagnostik.de beschäftigt sie sich schon lange mit dem Thema. Und jetzt ist es da:

Ein Heft zum Üben. „Mit spitzem Stift zu schöner Schrift“

Mir gefällt es: Einer Einführung mit theoretischen Hintergrund und ein paar „handfesten“ Bildern zur optimalen Stifthaltung folgen Tipps zu Material, also den Stiften, der richtigen Körperhaltung und dem besten Schreibtisch. Wer mehr lesen will, findet noch Wort zur Lernerziehung und ein Plädoyer für die schöne Schrift. Dabei hebt Miriam nie den Zeigefinger, sondern weckt Begeisterung.

Und dann kommen die Übungen: Einfache, schwere, Bilder, Muster, Inka-Tempel, Monster, Tiere, Blumen, Zahlen, Feuerwerke und Marsmännchen. Immer mit Vorübungen, Strichelhilfe und viel Platz zum Nachmalen. Da bekommst Du Lust, selbst zu kritzeln, Pardon, zu zeichnen.

Ich bestelle sicher ein paar Exemplare für die Praxis – Eltern brauchen Hilfsmittel, mit „Machen Sie doch mal Schwungübungen mit Patrick“ oder „Kaufen Sie sich ein paar Vorschulblöcke“ ist ihnen zu wenig geholfen. Ohje, die Ergotherapeuten werden arbeitslos.

52 Seiten – 6,90€ – Jede Seite ist ihr Geld wert. Bestellen?

Weiteres:
Praxis Förderdiagnostik
Familienergo vom Kollegen Dernick
Da müssese mal zur Ergo

*[ist es eigentlich Werbung, wenn ich Dinge empfehle, die ich echt gut finde? Außer einem Rezensionsexemplar bekomme ich übrigens keine Prozente von Miriam. Also: Eigentlich Werbung, aber eigentlich eine Empfehlung]

ganz schön link(s)

ohne termin ist immer sehr beliebt in der montags-nach-dem-wochenende oder freitags-vor-dem-wochenende übervollen praxis. aus der sicht der eltern immer auch verständlich. schließlich hat man nur ein krankes kind. und wir in der praxis hundert am tag.
mutter: „guten tag auch. ich komme wegen meine sohn.“
freundliche medizinische fachangestellte: „guten tag. um was gehts denn?“
mutter: „ist die schule.“
fmfa: „… okee, haben sie denn einen termin?“
mutter: „nee, ist aber dringend, war gestern gespräch mit lehrerin, heute gespräch mit dokter.“
fmfa: „ja, alles klar, verstehe. aber ich kann sie jetzt schlecht dazwischenschieben, der dokter macht jetzt vorsorgeuntersuchungen und nachher beginnt die akutsprechstunde. für ein gespräch machen wir immer extratermine, damit sie als eltern mehr zeit mit dem arzt haben.“
mutter: „aber ist doch akut. gestern waren wir bei lehrerin, hat gesagt, müssen arzt, weil adriano mit links schreiben tut.“
fmfa: „… aha. mache ich auch.“
mutter: „kann man aber bei adriano nicht lesen. muss ergotherapie kriegen.“
fmfa: „aber das muss man trotzdem vorher testen. schließlich ist linkshändigkeit keine krankheit.“
mutter: „nicht?“
fmfa: „also der nächste termin zum testen – feinmotorik und so – kann ich ihnen in drei wochen geben, am siebten april.“
mutter: „aber muss jetzt schauen. weil gestern waren wir lehrerin.“
fmfa: „hat ihnen denn die lehrerin tipps gegeben, wie er mit der linken hand besser zurechtkommt?“
mutter: „nee. die ist doch kein dokter.“
fmfa: „richtig. und deshalb muss es der herr kinderdok vorher anschauen, um zu beurteilen, ob adriano überhaupt die therapie braucht.“
mutter: „aha.“

ich hasse den februar und märz. die praxis platzt sowieso aus allen nähten, und dann sind da immer noch die halbjahresgespräche in den schulen und die zwischenberichte in den kindergärten. und bei vielen herrscht der tenor vor, „lassen sie das mal beim kinderarzt anschauen, der braucht eine therapie“. das zu überprüfen, braucht natürlich zeit, damit auch einen extra-(abend)termin, und meist müssen die eltern darauf immer auch ein wenig warten. ärgerlich für die eltern, aber im praxisablauf nicht anders machbar.
aber „ohne termin“ schnell mal die linkshändigkeit als hochpathologischen befund abzuhaken – das geht gar nicht.