Die Vorsorgeuntersuchungen – U8

U8

Nun verlassen wir mit den Vorsorgen den Kleinkind-Bereich und stürzen uns auf die schulvorbereitenden Untersuchungen – mit vier und fünf. Jetzt geht es schon um die so genannten Alltags-Skills, um Selbständigkeit, um Beschäftigung in Ruhe und Ausdauer, um soziale Kompetenz. Unwichtiger sind die körperliche Untersuchung, Herzfehler, die bisher nicht aufgefallen sind, sind selten. Rein technisch untersuchen wir dennoch Seh- und Hörleistung, das machen die fMFA.  Die Augen verändern sich noch bis zum Schulalter, Hörminderungen können jetzt – wenn sie nicht angeboren sind – zumindest sekundär durch Ohrenentzündungen oder vergößerte Polypen entstehen. Auch den Blutdruck messen wir.

Größe, Gewicht, die üblichen Marginalien, danach führen unsere fMFA die obigen Untersuchungen durch, die Eltern werden wieder mit Fragebögen zur weiteren Entwicklung und zum Verhalten im Kindergarten beschäftigt befragt, schließlich dürfen  die Kinder die ersten Bilder malen – einfache Formen wie Kreis, Kreuz oder Viereck, aber auch komplexere Dinge wie einen Menschen (wenn das schon geht). Hier gibt es kein Muss, es ist alles ein Kann.

Dann darf ich. Mal unterhalten mit dem 4jährigen: Gehst Du in den Kindergarten, wie alt bist Du, hast Du Geschwister, wie alt sind die, was spielst Du gerne, hast Du schon ein Fahrrad, wart Ihr im Urlaub, was für ein Auto fährt die Mama, was hast Du so in Deinem Kinderzimmer für Spielzeug. Nicht dass mich das sonderlich interessiert, aber ich möchte durch das Gespräch herausfinden, wie gut sich das Kind schon zu verständigen weiß: Wie ist die Satzbildung, wie die Lautbildung, kann es auf meine Fragen eingehen und antwortet es adäquat oder erzählt es mir ganz andere Dinge. Das gelingt nicht immer, aber meistens. Nebeneffekt: Vertrauensbildung.

Der nächste Schritt ist die Untersuchung, wie oben erwähnt, eher unwichtig, aber als Ritual gehört sie dazu: Abhören, Bauchabtasten, Genitale, HNO-Bereich. Jetzt machen die Kinder auch im neurologischen Bereich gut mit: Also Testung der Hirnnerven, Koordination, Finger-Finger-Tip, wo sind Augen, Ohren, Nase. Wir machen weiter im Stehen: Balancieren über eine Linien, vorwärts und rückwärts, Einbeinstand, Einbeinhüpfen, Zehenspitzengang und Watschelgang. Hüpfen in einen Reifen, mit beiden Beinen, mit einem Bein, usw. usf.

All das dient der Beurteilung der kindlichen Entwicklung in den wichtigen Bereichen: Sprache, Feinmotorik, Großmotorik, Soziale Kompetenz, Konzentration. Außerdem macht die Untersuchung Spaß, die Kinder zeigen jetzt gerne, was sie schon können und kriegen oft gar nicht genug von den Untersuchungen. Mehr, mehr, mehr.

Wenn sie mitmachen. Durch alle Vorsorgeuntersuchungen ab dem ersten Lebensjahr zieht sich – das liegt in der Natur meiner Patienten – , dass sie nur aussagefähig sind, wenn die Kids auch zeigen möchten, was sie können. Verweigerer gibt es immer, auch die Schauspieler, viel seltener die „Schüchternen“. Also braucht es manchmal eine gehörige Portion an Motivation und Vorbereitung durch die Eltern. Ich variiere oft die Situation, dann wird eben zuerst Ball gespielt oder erst untersucht oder erst geredet, und dann kommt der Rest. Die meisten „tauen“ irgendwann auf.

Am Ende besprechen wir alle Befunde, Kind, Doktor und Eltern: Was hat super geklappt, was nicht so gut, wo gibt es Förderbedarf, wo muss das Kind mehr herausgefordert werden. Wichtig hierbei: Die oben genannten Alltags-Skills. Zuhause lässt sich viel Erarbeiten: Sprachkompetenz über Bücher, Lieder, Abzählreime und ohne Bildschirm. Großmotorik durchs Fahrradfahrenlernen (ohne Stützräder), Kinderturnen und altersentsprechende Spielplätze (kein Pillepalle mit Schaukel und Rutsche, sondern besser Klettertürme und Seilspinnen). Feinmotorik durch An- und Ausziehen, Hilfe im Haushalt und Bildermalen für den nächsten Geburtstag.

Zeigen sich Defizite, die im unteren Drittel der Entwicklungskurve liegen, sei es sprachlich oder motorisch, greifen nun die Heilmittelverordnungen wie Logopädie oder Ergotherapie. Genauso helfen gute Anleitungen für zuhause, kontrollieren werde ich die Befunde nach einem halben Jahr zwischen den zwei Vorsorgeuntersuchungen U8 und U9. Wichtig ist wie immer die Dynamik: Bessern sich die Befunde, gibt es keine Stillstände, sind wir stets auf der sicheren Seite.

Aus dieser Reihe:
Die Vorsorgeuntersuchungen – U1
Die Vorsorgeuntersuchungen – U2
Die Vorsorgeuntersuchungen – U3
Die Vorsorgeuntersuchungen – U4
Die Vorsorgeuntersuchungen – U5
Die Vorsorgeuntersuchungen – U6
Die Vorsorgeuntersuchungen – U7
Die Vorsorgeuntersuchungen – U7a

(c) Bild bei pixabay/charmedstar07 (CC0 Lizenz)

Spahn bewegt sich in einem Paralleluniversum


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„Kinder- und Jugendärzte kritisieren Spahn-Pläne

BVKJ-Präsident Dr. Thomas Fischbach: „Spahn-Vorschlag ist unausgegoren, schadet unseren Patienten und wird Ärztemangel verschärfen!“

Der Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte lehnt den Vorschlag von Gesundheitsminister Jens Spahn ab, Kinder- und Jugenärzte zu längeren offenen Praxisöffnungszeiten zu verpflichten.

BVKJ-Präsident Dr. Thomas Fischbach: „Die Idee, Kinder- und Jugendärzten verpflichtende offene Sprechstunden vorzuschreiben, zeugt von kaum noch zu überbietender Ahnungslosigkeit. Wir Kinder- und Jugendärzte arbeiten heute schon an der Grenze unserer Leistungsfähigkeit. Dank des Babybooms in Deutschland versorgen wir Hunderttausend Kinder mehr als noch vor acht Jahren und viel mehr als die veraltete Bedarfsplanung berechnet hat. Und wir versorgen sie gut!!! Eltern mit akut kranken Kindern bekommen in den allermeisten Fällen einen Termin am selben Tag, wenn sie vorher anrufen und kurz ihren Vorstellungsgrund beschreiben. Der Anruf erlaubt es uns, die Patienten so einzubestellen, dass lange Wartezeiten vermieden werden, dass Kinder mit ansteckenden Krankheiten gleich in einen Raum geleitet werden, wo sie andere Kinder nicht anstecken. Die Spahn-Idee bedeutet Chaos pur: Eltern kommen in die Praxen und müssen lange warten, der Kinder- und Jugendarzt oder die -ärztin steht einem Kind gegenüber, von dem er oder sie nicht weiß, warum es in die Praxis gekommen ist, ob es andere Kinder ansteckt etc.
Wir haben Schwierigkeiten, junge Mediziner für die Niederlassung zu gewinnen. Die Spahn-Idee wird auch noch die letzten Ärzte davon abhalten, eine Praxis zu übernehmen. Wir haben Minister Spahn mehrmals Gespräche angeboten, um ihm die Situation in den Kinder- und Jugendarztpraxen zu erklären. Der Minister hat uns bis heute nicht angehört, wir haben ein Papier zur Bedarfsplanung entwickelt, aus dem Ministerium hat niemand darauf reagiert. Wir sind entsetzt, dass wir einen Bundesgesundheitsminister haben, der mit derart unausgegorenen Ideen an die Öffentlichkeit geht. Wir kündigen hiermit Widerstand gegen die Spahn-Pläne an.“
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Dies ist eine Pressemeldung des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte e.V.

Noch ein paar erweiternde Fakten aus meiner Praxis (es wird vielen Kollegen so gehen):

– Letzte Woche ca. vierzig echte Sprechstunden-Stunden, das ist der Sommer. Im Winter klettern wir gerne auf 60-70 Wochenstunden hoch. Ausgenommen davon sind Arbeitszeiten für administrative Arbeiten, please add 1-2 Stunden am Abend. (Achja, und Notdienst am Wochenende gibts auch ab und zu)
– Wir haben eine große „Versorgerpraxis“ mit ungefähr 150% über dem Fallgruppendurchschnitt, d.h. ein Kinderarzt versorgt ca. 1000 Patienten pro Quartal, wir liegen ca. bei 1400-1500 Patienten pro Zulassung.
– Eltern, die bei uns anrufen, erhalten bei einer Akuterkrankung in jedem Fall am gleichen Tag einen Termin. Die fMFA sind geschult und entscheiden, ob evtl. ein Termin in einem oder zwei Tagen ebenfalls ausreicht.
– Wartezeiten bei uns für Vorsorgetermine: ca. 2 Monate, für Impfungen ein Monat. Oft impfen wir aber auch spontan, wenn eine aktuelle Impfung ansteht.

– Eine offene Sprechstunde würde das System konterkarieren:
a) De facto gibt es in Hausarztpraxen bereits offene Sprechstunden: Es kommen bereits jetzt 4-5 Patienten ohne Termin, diese würden sich auch nicht an eine „geplante“ offene Sprechstunde halten.
b) Eine offene Sprechstunde füllt sich schnell, wir sehen das im Notdienst – niemand kann die anlaufenden Patienten just in time abarbeiten, bedeutet, dass Patienten, die dann zur Bestellsprechstunde eintreffen, Wartezeiten haben.
c) Offene Sprechstunde bedeutet automatisch Wartezeit für die Kinder, das macht mit kranken Kindern keinen Spass. In unserer Bestellsprechstunde haben wir Wartezeiten in der Praxis von maximal 20 Minuten.
d) Offene Sprechstunde bedeutet Risiko für Infektionen. Eine gute fMFA kann bereits am Telefon die ansteckenden von den gesunden Kindern trennen und diese entsprechend einplanen.

Außerdem
– Ein Geldanreiz für eine offene Sprechstunde wird keinen Arzt locken. Warum auch? Wir können nur einen Porsche fahren (Wo läge der Anreiz? Statt 35 Euro Flatratemedizin pro Patient und Quartal dann 36,49 Euro?)
– Es gibt doch gar keine Nachwuchsärzte, die ein Mehr an ambulanten Sprechstunden abdecken könnten. Politische Verordnungen wie oben schrecken junge Ärzte noch mehr ab, hausärztlich tätig zu werden.
– Unser Gesundheitssystem ist ein „Mitnahme“-System: Viele Patienten verstopfen die haus- und fachärztlichen Termine mit unnötigen Vorstellungen oder Zweit- oder Drittvorstellungen.
– Es fehlt an medizinischer Bildung: Vielleicht setzt sich Herr Spahn mal mit Frau Kollegin von der Bildung zusammen und plant eine Task Force, wie man bereits Kindern und Jugendlichen in der Schule medizinisches Grundwissen und Fakten- statt Meinungscheck vermittelt.
– Medizinische Beratung (!) darf niederschwelliger werden: Warum nicht wieder Kindergarten- oder Schulkrankenschwestern einstellen, die Schulungen, aber auch kleine medizinische Versorgungen durchführen können?

Wir freuen uns bereits auf die offene Sprechstunde im Gesundheitsministerium – ab sofort von 9 bis 10 Uhr, tagtäglich, mit Pflichtanwesenheit des Herrn Minister.

(c) Bild bei Olaf Kosinsky (kosinsky.eu) Licence: CC BY-SA 3.0
via Wikimedia Commons

 

Addendum:

Herr Spahn hat auf einen Tweet von mir geantwortet… und zeigt, dass er weiter der Illusion verhaftet ist, Ärzte brauchen nur Geldanreize, dann machen sie alles mit. Nene, Herr Minister, mit uns nicht:

 

Besuche, wie sie nie stattfinden dürfen*

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Mutter: „Ja, ich wollte mal diesen Ausschlag anschauen lassen.“
Ich: „Oh Gott…“
Mutter: „Wie jetzt?“
Ich: „Das sind Masern!“
Mutter: „Wirklich? Aber sie hat gar kein Fieber.“
Ich: „Ach nein? Dann sind es Windpocken!“
Mutter: „Aber sie hat gar keinen Juckreiz.“
Ich: „Achso… Dann vielleicht Scharlach?“
Mutter: „Aber sie hat gar keine Halsweh.“
Ich: „Ich habe mich geirrt! Es ist Neurodermitis! So!“
Mutter: „Oh nein! Das hatte ich befürchtet. Oh Gottogott.“

Kurze Kunstpause, um das Gesagte sich setzen zu lassen.
Ich: „Ich habe doch nur Spaß gemacht. Das sind…“
Mutter: „…ja?“
Ich: „Ganz normale…“
Mutter: „…ja?“
Ich: „Hitzepickel.“

*Achtung: Satire. Ganz so unprofessionell verhalten wir uns nicht. Aber bei manchen harmlosen Haut“dingen“ sind es genau diese Differentialdiagnosen, die ergooglet werden oder von der besten Nachbarin vom drüben ins Spiel gebracht werden.

In diesem Zusammenhang

(c) Bild bei pxhere (CC0 Lizenz)

Ja, aber… (Achtung: Catcontent)

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Mutter: „Ja, wir möchten uns gerne eine Katze anschaffen, aber die Lira-Lara reagiert bei der Freundin immer mit Hautjucken, wenn sie da die Katze auf dem Arm hat. Kann man da mal einen Allergietest machen?“
Ich: „Das ist der perfekte Test. Nochmal probieren, wenn sie weiter auf die Katze dort reagiert, können Sie auf einen Test verzichten. Dann sollten Sie sich aber auch keine anschaffen.“
Mutter: „Ja, aber die Kinder möchten so gerne…“
Ich: „Ganz schön hart für ein Haustier, wenn es die Familie wieder verlassen muss, weil jemand allergisch reagiert.“
Mutter: „Ja, aber schön sind Katzen ja schon…“
Ich: „Und nicht ganz ungefährlich. Manchmal bleibt es nicht bei einer Hautreaktion, sondern Ihre Tochter könnte auch mit der Atmung reagieren.“
Mutter: „Ja, aber können wir nicht vielleicht doch…?“
Ich habe abgelehnt. Unsinnige Diagnostik.

Zwei Wochen vergehen…
Fax vom HNO-Arzt: Pricktest durchgeführt. Positiv auf Katze.

Dann hoffe ich doch mal, dass das nächste Fax nicht aus der Kinderklinik kommt: Anaphylaktischer Schock.

(c) Bild bei pixabay/itsneal (CC0 Lizenz)

Quickblogging von heute

My Real Facepalm

Was hatten alle diese Kinder gemeinsam?

– Dreijähriger mit eitrig laufender Mittelohrentzündung
– Fünfjährige mit Ohrenschmerzen (Trommelfell nur rot, Kind aber unter Tränen)
– Viereinhalbjähriger mit Bindehautentzündung
– Vierzehn Monate mit 39,2 Grad Fieber (und Erkältung)
– 12jährige mit Sonnenbrand, also Verbrennung I. Grades am ganzen Rücken

… Na?

Eine/n Mutter/Vater, die/der nach der Anamnese, Untersuchung, Therapie und Beratung die rethorische Fragen stellte:
„Aber heute nachmittag ins Freibad, das geht schon?“

(c) Bild bei Flickr/Joe Loong (unter CC Lizenz BY-SA 2.0)

The first cut is the deepest – über Platzwunden

Das Kind ist gestürzt und hat eine Platzwunde, und nun? Muss das nun versorgt werden oder nicht? Macht das eigentlich der/die Kinder- und Jugendarzt/ärztin oder gehen die Eltern damit ins Krankenhaus? ChirurgInnen machen doch sowas, oder? Hier ein paar Tipps zur Vorgehensweise:

Wo ist es passiert?
War der Unfall in der Freizeit, kann rein versicherungstechnisch die Versorgung von jedem Arzt erfolgen. War es jedoch ein Unfall im Kindergarten oder der Schule (einschließlich der Wege dahin oder daher), dürfen nur ÄrztInnen, die eine berufsgenossenschaftliche Zulassung haben, die Erstversorgung übernehmen. Dies sind in aller Regel alle niedergelassenen ChirurgInnen oder AmbulanzInnen, aber auch manch normaler Kinderarzt, d.h. er/sie kann eine Versorgung bis zu einer Woche übernehmen.

Wie groß ist die Wunde?
Es gibt keine gute Zentimetergrenze, ab wann eine Platzwunde beim Chirurgen versorgt werden muß, d.h. genäht werden muss (natürlich gibt es auch viele kinderärztliche KollegInnen, die mit Nadel und Faden hantieren, aber es wird die Ausnahme sein – außerdem, hüstel, wer hat wohl mehr Routine?). Ich lernte mal, zwei Zentimeter seien eine gute Grenze, aber ich habe auch schon größere Wunden kleben können und kleinere zum Chirurgen geschickt, die trotz primärer Wundstillung weiter geblutet haben.

Was „macht“ die Wunde?
Ist die Haut geöffnet/geplatzt und blutet, so sollte der Ersthelfer, also Ihr, liebe Eltern, versuchen, die Wunde zu stillen. Dazu nimmt man ein sauberes Tuch (aus dem Erste-Hilfe-Koffer), es tut auch ein Papiertaschentuch (unbenutzt), oder wie im Film das in Streifen gerissene weisse Hemd des Vaters. Es reicht völlig, die Wunde damit abzudecken und leicht anzudrücken. Bitte nicht wischen oder ständig darunter schauen, damit entfernt man die ersten Blutplättchen und Gerinnungsflüssigkeiten, die versuchen, die Wunde selbst zu schließen – es dauert länger.
Blutet es trotz Erstmaßnahmen weiter, ab zum Arzt. Blutet es auch bei uns in der Praxis weiter trotz sachgemäßer Kompression, muss eine Naht gesetzt werden, feuchte Wunden werden nicht geklebt.

Wie versorgen wir die Wunde?
– Säuberung von groben Schmutz, mit viel sterilem Wasser oder Kochsalzlösung
– Desinfektion mit z.B. Octe.ni.sept (jetzt kann es wieder bluten, also nochmal warten)
– Kleben der Wundränder mit so genanntem Gewebekleber
– Eventuell zusätzlich oder ausschließlich mit Klammerpflaster adaptieren
– Bedecken der Wunde mit einem sauberen Wundpflaster (kann man am Kopf, in den Haaren, auch weglassen)

Was macht der/die Chirurgin?
Das gleiche wie oben, wenn er/sie die Wunde für klebbar hält, ansonsten
Betäubung der Wundränder mit einem Lokalanästhetikum (mit einer entsprechenden Salbe oder ja, einer Spritze) und
Vernähung der Wunde mit 1 bis x Einzelknopfnähten

Wie geht´s dann weiter?
Alle Kinder mit Platzwunden, die extern versorgt werden, sehen wir noch einmal. Das hat wohl versicherungstechnische Gründe, die Notfallmediziner kennen die Eltern wenig, also ist Kontrolle besser. Ich selbst bitte die Eltern um tägliches Wechseln des oberen Wundpflasters (da geben wir etwas mit) und um Vorstellung
– wenn die Wunde sich darunter stark rötet oder
– wenn die Wundränder sehr verschwellen oder
– wenn die Haut „spannt“ oder Schmerzen bereitet oder
– wenn Eiter zu sehen ist
Bei letztem kommt es zu häufig falschem Alarm, weil manch eine Wunde sehr stark sezerniert, d.h. Fibrin absondert, was mal weißlich aussieht und mit Eiter verwechselt wird.

Und sonst?
Überprüfung des Tetanusschutzes (es sollten mindestens drei Tetanusimpfung stattgefunden haben und die letzte nicht länger als zehn Jahre zurückliegen)! Wenn geimpft werden muss, liebe ChirurgInnen, impft bitte einen Kombinationsimpfstoff mit Keuchhusten und Diphtherie. Bitte. Danke.
Bei Kopfwunden gehört stets eine Aufklärung über eine mögliche Gehirnerschütterung dazu.

Und am Ende?
Platzwunden heilen in aller Regel nach einer Woche komplett aus, d.h. dann können die Fäden oder die Klammerpflaster entfernt werden. Ein zu frühes Entfernen kann dazu führen, dass die Wundränder sich wieder öffnen, ein zu spätes (> 14 Tage, ja, das gibts auch) fördert wohl die Narbenbildung. An stark beanspruchtem Gewebe (Gelenke) wird auch zehn Tage bis zum Fadenzug gewartet, das entscheidet der/die ChirurgIn.
Klammerpflaster dürfen die Eltern mit viel Wasser und ein wenig Abknibbeln selbst entfernen, wenn sich die Steristrips nicht schon selbst ablösen.
Fäden ziehen wir in der Praxis natürlich ohne Betäubung, was kleine Kinder oft nicht verstehen, sie denken, das Entfernen tut so weh wie das Nähen. Mit viel gutem Zureden und Ablenkung durch die fMFA gelingt aber auch das.

Ein No-Go?
Ja. Wunden, die genäht werden müssen, müssen genäht werden. Und nicht geklebt. Gar nicht geklebt. Es macht keinen Spaß, auch nicht dem Patienten, wenn Fäden entfernt werden müsse, die zusätzlich mit Kleber verbabbt wurden. Auf dass es für die Ewigkeit halte.

(c) Bild bei Flickr/Lars Plougmann (CC Lizenz CC BY-SA 2.0)

Impfdiskussionsdeeskalation

HPV Vaccination in Sao Paulo Brazil March 2014

In meinem Alter wird man altersweise, und gerade bei der Diskussion ums Impfen – und davon gibt es derer viele – bin ich nicht mehr so streng und abweisend wie noch vor Jahren. Dennoch gibt es Grenzen.

Ich bin überzeugter Impfmediziner, ich denke, das wurde aus zahlreichen Artikeln hier im Blog bereits deutlich. Meine Grundeinstellung ist es, dass Impfungen zur modernen Medizin dazugehören, sich damit ausreichende geschulte Experten in der Ständigen Impfkommission einbringen und sehr genau entscheiden, wann welche Impfung zur Empfehlung wird, und wann eine Empfehlung geändert oder gestrichen wird. Ein wenig Vertrauen gehört dazu.

Viel hängt das  mit der grundpersönlichen Einstellung zur Medizin zusammen: Ich möchte einem Schutzbefohlenen möglichst alle Krankheiten ersparen, wie ginge das besser als mit einer Impfung? Klar kann die Medizin heute viel lindern, sogar heilen, was sie vor Jahrzehnten nicht konnte, aber jede Studie zeigt: Prävention zählt in allen Bereichen, so auch in der Infektionsverhinderung. Meine Kinder sind „durchgeimpft“, wie das so schön heißt, also auch die HPV-Impfung für die Große und die FSME-Impfung für die lokalen Risiken. Das versuche ich, allen Eltern bei der U3 zu vermitteln. Ein ausreichend früher Zeitpunkt, die erste Impfung beginnt mit sechs (die Rota-Impfung) bzw. acht Wochen (der erste Rest, also Tetanus, Diphtherie, Keuchhusten, Kinderlähmung, Hämophilus influenzae und Hepatitis B, sowie extra die Pneumokokken), die Eltern können noch viel überlegen. Meist sind sie schon informiert, leider oft fehlinformiert. In klärenden Gesprächen bei U3 oder einem Extratermin zur Impfberatung, sonst am ersten Impftermin, geht es um weitere Aufklärung, die heutzutage meist eher der Widerlegung von Mythen und falschen Behauptung dient. Fake News Prophylaxe.

Ein beliebtes Gegenargument ist die frühe Impfung. So klein, so empfindlich, Neuronenentwicklung, Verträglichkeit, all dies wird angeführt, und ich verstehe die Eltern: Das empfindliche sensible unversehrte Neugeborene möchte niemand mit Nadel gestochen sehen, es ist der Eingriff in die Unversehrtheit.

Die Rota-Impfung sollte mit 6 Wochen begonnen werden und allerspätestens in der 24 Lebenswoche beendet sein, sonst entwickelt der Organismus zu wenig Antikörper und das Nebenwirkungs-Spektrum vergrößert sich (vor allem die einer Darmverstülpung). Entscheiden sich Eltern also für eine spätere Impfung, fällt diese meist schon flach. Das muss ich kommunizieren.

Die U5, also die Untersuchung mit einem halben Jahr, ist eine magische Marke. Jetzt soll erstmal alles stabiler sein, also, jetzt ist die Impfung ok. Also dann. Dann impfe ich eben erst mit sechs Monaten. Das Risiko beispielsweise einer Keuchhusteninfektion wird klar benannt: Sie kann letal verlaufen, zumindest aber wandern eigentlich alle Säuglinge ins Krankenhaus, da sie plötzliche Atemstillstände durchlaufen können. Von der späteren Bronchialempfindlichkeit ganz zu schweigen. Noch mehr kann ich erzählen zur besseren Antikörperbildung, der besseren Verträglichkeit bei früher Impfung, sicher auch dem hoffentlich schnelleren Vergessen.

Dann  möchten Eltern oft nicht alles impfen. Was sind die üblichen Verdächtigen? Eben die Rota-Impfung („hält ja nicht ein Leben lang“, „Luxus-Impfung für die Industrienationen“, „Funktioniert gar nicht, da zuviele Virusstämme“), dann die Hepatitis-B-Impfung („Wie soll das ein Säugling bekommen?“, „Heilt ja aus“, „Kann ich später noch mit Hepatits A zusammen impfen“) und mit einem Jahr die Windpocken („harmlose Kinderkrankheit“, „Habe ich auch gehabt“, „Verschiebt die Erkrankung ins Erwachsenenalter“). Über all diese Impfungen kann ich vortrefflich aufklären und diskutieren und mache das auch, schließlich bringe ich Ankedoten ein, um die Studienlage zu unterfüttern: Ich erzähle von den hohen Krankenhauszahlen der durchfallerigen Säuglingen vor nicht mal zehn Jahren und dem deutliche Rückgang, erzähle von den chronischen Verläufen bei Hepatitis B und den hautgeplagten Einjährigen, die nun noch den Juckreiz der Windpocken ertragen müssen. Mir liegt ein „Ätsch“ fern, aber nicht nur einmal haben Eltern die Verweigerung der Varizellenimpfung im Nachhinein bereut, als sie sahen, was die Infektion an der Haut anrichten kann.

Eltern möchten das Gefühl haben, selbst zu entscheiden. Paternalismus ist ein Trugschluss der heutigen Zeit, dennoch gibt es Eltern, die sich eine lenkende Beratung durch den Kinderarzt wünschen. Was wird empfohlen, warum und warum nicht, was sind die Risiken, was der überwiegende Benefit. Ich kann nur die Empfehlungen vor den Eltern ausbreiten, entscheiden müssen sie dann schon selbst.

Verunsicherte Fragen sind die, ob ich meine eigenen Kinder impfe (ja) und wie das andere Eltern sehen (über 95% der Eltern impfen ihre Kinder). Diese Eltern sind geprägt von der gefühlt falschen Wahrheit: Dass mehr und mehr Eltern Impfungen kritisch gegenüber stehen, das zeigen die Impfquoten aber keineswegs. Impfgegner haben nur die größere Klappe und sind vor allem in Social Media viel besser vernetzt.

So kann ich im Moment Gruppen unterscheiden:
– Eltern, die einfach den Empfehlungen trauen, und alles impfen lassen.
– Eltern, die kritisch hinterfragen, die Argumente abwägen, und alles impfen lassen.
– Eltern, die das Gefühl brauchen, eine eigene Entscheidung zu fällen, ein paar Impfungen daher ablehnen oder später impfen.
– Eltern, die abwägen, immer wieder diskutieren, weil sie andere (also mich) überzeugen wollen und letztendlich nach Absolution suchen. Sie lehnen aber auch alle Impfungen ab oder fahren ein absolutes Schmalspurprogramm (Tetanus).
– Eltern, die der gesamten akademischen Medizin ablehnend gegenüberstehen, und jegliche Impfung unterlassen.
– Eltern, die gar nicht erscheinen. (Klingt lustig, ist es aber nicht. Diese gehen weder zu Vorsorgen, noch sonst zum Arzt. Sei es, weil ihnen das nicht wichtig erscheinen, oder weil sie dies aus ideologischen Gründen ablehnen.)
Die Gruppen sind nicht heterogen verteilt, zudem noch unterschiedlich in der Bevölkerung, wie auch in meiner Praxis. Die letzten beiden Gruppen erscheinen ja erst gar nicht oder haben sich informiert, dass in meiner Praxis damit kein Land zu gewinnen ist.
Die ersten zwei Gruppen machen die o.g. 95% der Eltern aus, um die beiden mittleren Gruppen müssen wir uns als Ärzte aber besonders kümmern, denn diese können wir eventuell mit guten Argumenten noch erreichen.

Mit spätestens sechstem Monat, vielleicht ohne Rota-, Hepatitis-B- und Windpockenimpfung: Darunter „mache ich es nicht“, das kommuniziere ich den Eltern. „Wir impfen nur die Kinder, die wir behalten wollen.“ So oder ähnlich geistert ein Meme durch die sozialen Medien. Dr. House hat das auf seine Weise unterstrichen, in dem er die Kindersärgeindustrie mit der der Impfgegner verbandelt sah. Bleiben wir in diesem Bild, so impfen Mediziner die Kinder, die sie gesund sehen wollen. Welchen anderen Nutzen hätte es sonst?

(c) Bild bei Flickr/PAHO (Lizenz CC BY ND 2.0)

„Wer alle Impfungen verweigert, den schmeiße ich raus“

Komasaufen

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Und check: Sobald es wieder draußen wärmer wird, fragen die Eltern, wieviel soll denn so ein Kind trinken am Tag? Da gibt es bestimmt tolle Tabellen im Internet und in zahlreichen Gesundheitsratgebern, aber welches Kind hält sich schon daran, was da steht?
Ich antworte lieber: Soviel, wie es Durst hat.

Aber genau da beginnt das Problem: Dies einzuschätzen ist extrem schwer, und: Versteht denn ein Kind, was Durst ist? Schließlich haben wir alle schon bei unseren Sprösslingen beobachten können, dass sie stuuundenlange gar nichts trinken, weil das Spiel gerade so schön ist oder die Freundin so nett. Und wer bekommt nicht Panik, weil das Kind mit Durchfall 24/7 nichts trinken will und droht auszutrocknen?

Als überzeugter Kinderanwalt und Anhänger von Herbert Renz-Polster, der in seinen Büchern stets darauf hinweist, dass nichts von nichts kommt und die Evolution unsere Kinder mehr prägt als wir, sage ich: Kinder spüren sehr genau, wann sie trinken müssen oder nicht. Nur: Wir machen das mal wieder mit unserer panischen Verdurstangst kaputt. Deshalb bekommen Kinder ständig unaufgefordert das Fläschchen hingehalten, deshalb mischen alle Säfte unters Wasser, damit die Flüssigkeitsbilanz aufgepeppt wird und deshalb nerven wir unsere Teenies mit „Trink mal was!“

Es ist wie mit dem Essen: Vor einem vollen Teller wird niemand verhungern, wenn wir Eltern gesundes Essen und Trinken anbieten, sollte sich das Kind bedienen, wie es das selbst braucht.

Bezogen auf das Trinken heißt das daher:
# Säuglinge trinken ab der Beifütterkost zum Essen, sie brauchen nichts „zwischenrein“. # Angeboten wird nur stilles Wasser oder ungesüßter Tee. Keine Säfte.
# Milch ist kein Durstlöscher, sondern eine Mahlzeit. Also: Ab einem Jahr Milchflaschen reduzieren oder abschaffen.
# Möglichst früh die Kinder aus der Tasse oder einem Glas trinken lassen. Übt man das früh genug, geht das problemlos. Aus einer Saugflasche sollte nur Milch kommen, also als Mahlzeit angeboten werden, siehe oben.
# Für unterwegs gibt es Becher mit Auslaufschutz, aus denen man „ganz normal“ trinken kann.
# Bitte keine Fläschchen oder Becher mit Haltegriffen in die Hand drücken, und das Kind sich damit alleine beschäftigen lassen. Es wird nur aus Langeweile trinken, und damit sich zuerst das Durstgefühl und dann die Zähne kaputt machen.
# Dazu gehört auch: Trinken, wie Essen, ist kein Mittel zum Ruhigstellen oder Ablenken. Himmel, die Komasäufer und Brezel- oder Reiswaffelmampfkinder in der Fussgängerzone!
# Ältere Kinder trinken aus dem Glas, klar, sie dürfen fragen oder sich direkt selbst bedienen, aber auch hier: Wer Säfte und süße Sachen zuhause kauft, muss sich nicht wundern, wenn die Kinder nur noch das trinken wollen und dann noch über das Maß.
Schulkinder und Teenies können, wenn sie so in der frühen Kindheit ge“prime“t wurden, problemlos mit Durstgefühl umgehen. Bei uns jedenfalls hat es gut funktioniert.

Viele Beschwerden bei größeren Kindern und Jugendlichen lassen sich auf mangelnde Flüssigkeitsaufnahme zurückführen, Schwindel, Kopfschmerzen, Kreislaufprobleme, sogar Infektanfälligkeiten, keine Frage. Ein natürlicherer Umgang ohne Panik im frühen Kindesalter könnte diese Probleme bei Älteren eindämmen. Die Kids spüren selbst, was ihnen gut tut, ohne dass der erhobene Zeigefinger sie zum Trinken ermahnt.

(c) Bild bei pixabay/adhadimohd (CC0 Lizenz)

Frühling lässt sein blaues Band

Der Frühling ist da, und ich möchte mich hinsetzen und hier einen Dank an mein Personal schreiben, dass es mir und den Eltern so loyal und aufopfernd geholfen hat, den Rücken frei gehalten und einfach nur malocht hat, damit diese Infektsaison bewältigt werden konnte.
Wir haben so viele Patienten im letzten Quartal betreut, wie noch nie, seitdem ich in der Niederlassung arbeite, es waren ungefähr ein Drittel mehr Patienten als im Vergleichsquartal 2017. Die Urlaube der Kollegen im Landkreis lagen zudem sehr „geschickt“, bedeutet, es gab Wochen, in denen alle weg waren, nur noch unsere Praxis Vertretung anbieten konnte, außerdem gönnten wir uns nur wenig Urlaub (aus diesen und jenen internen Gründen), so dass nur wenig „Frei“ heraussprang.

Der Krankenstand bei den fMFA und den Ärzten war überschaubar, glücklicherweise erwischte es alle der Reihe nach und nicht auf einmal, das wäre die Katastrophe geworden, für unsere Planung, für die Kinder. Kranksein der Ärzte bedeutet Verschieben der geplanten Termine wie Vorsorgeuntersuchungen und Impfungen und einen Terminstau, wenn alle wieder einsatzfähig sind. Wir sind zwar in der luxuriösen Situation, noch Patienten aufnehmen zu können, aber niemals überschaust Du, dass höhere Patientenzahlen auch erhöhte Terminwartezeiten mit sich bringen.

Das System ist Wellen unterworfen: Im Winter gibt es ein Übermaß an Akutpatienten zu versorgen, also können wir hier weniger geplante Termine anbieten. Die in dieser Zeit auf spätere Termine vertröstet werden, warten entsprechend lange. Jetzt und im Sommer gibt es mehr Zeit für die Vorsorgen, aber wer jetzt anruft, trifft auf die Termine der Wartenden aus dem Winter und muss selbst wieder warten. Es bleibt abzusehen, dass wir alle Anfragen in der akutentspannteren Jahreszeit versorgt bekommen, ehe im Herbst wieder das Infektchaos ausbricht.

Dafür beschäftigen wir uns jetzt wieder vermehrt mit den Anfragen aus Schulen und Kindergärten. Das Frühjahr ist die typische Zeit für Entwicklungsgespräche und entdeckte Probleme bei den Grundschülern. Warum? Weil der Sommer den Wechsel bringt: Rein in die Schule, Wechsel in die weiterführende Schule, Entscheidungen, ob Regelschule oder Förderprogramme. Da wird gerne die Zeit bis zu den Sommerferien genutzt, um „schnell noch“ eine medizinische Förderung wie Logopädie oder Ergotherapie auf den Weg zu bringen, weil die individuelle pädagogische Förderung nicht genug Erfolg verzeichnet. Also ist das Frühjahr auch die Zeit der Testungen, der Telefonate mit Erzieher- und LehrerInnen.

Dennoch: Der Frühling ist da. Die Heizungen bleiben aus, die Sonne scheint durch die Fenster in die Untersuchungsräume (auch wenn wir nun wieder für Amblyopiemessungen und Brücknertests verschatten müssen). Die Kinder sind keine Wochen mehr krank, sondern nur noch Tage. Und endlich zieht wieder das Argument: Geht in die Sonne, das hält gesund und hebt die Stimmung.

(C) Bild bei kinderdok (CC BY 3.0)

Ein normaler Notfalldienst

Es haben mich schon mehrere Leser gefragt, was denn nun wirklich in so Notfalldiensten durch die Tür kommt. Hier der Original-Mitschnitt meines letzten Wochenend-Dienstes (8-20 Uhr), übrigens ein Samstag.
Viel Spaß.

8:01 (1) 1 Jahr alt (2), Erbrechen ganze Nacht, zuletzt 5 Uhr, hier topfit
8:02 2,5 Jahre, Fieber seit 2 Tagen, „rötlicher“ Urin, Urinbefund oB, Windeldermatitis, Erkältung
8:09 1 Jahr, Verbandswechsel nach Verbrühung vor drei Tagen, Oberkörper, ca. 5%
8:13 2,5 Jahre, Ohrenweh seit Aufstehen, Cerumen obturans (Ohrenschmalz)
8:19 6 Jahre, Ohrenweh seit „eben“, keine Entzündung
8:24 2 Jahre, Halsweh und Erbrechen seit Vortag, Streptokokken-Pharyngitis, Antibiose (3)
8:46 1 Jahr, Verbandswechsel Handfläche nach Verbrühung Grill vor vier Tagen, eigentlich unnötig
8:51 10 Jahre, Ohrenweh und Halsweh seit Vortag, kein pathologischer Befund
8:57 8 Jahre, juckendes Exanthem und Fieber, Strep negativ, viral, Fenistil
9:05 11 Jahre, Halsweh, wenig geröteter Rachen
9:11 2,5 Jahre, „krank“ – nichts zu finden, nur laufende Nase
9:18 3 Jahre, Erbrechen und Durchfall seit Vortag, Kind fit
9:24 2 Jahre, Durchfall seit 1 Woche, nur 1x/Tag, Kind topfit
9:26 4,5 Jahre, Ausschlag nach Fieber vor 2 Tagen, mehrere Hustensäfte, zB Medikamentenunverträglichkeit
9:33 1 Jahr alt, Fieber seit Vortag, Masernimpfung vor einer Woche, Kind fit
9:39 1,5 Jahre, Fieber seit der Nacht, erkältet
9:40 1,5 Jahre, Fieber seit 5 Uhr morgens, Rachen wenig rot
9:45 2 Jahre, Ohrenweh seit morgens, Trommelfell nur gereizt, Ibuprofen
9:49 2 Jahre, Fieber seit drei Tagen, Husten, Schnupfen
9:50 4 Monate, erkältet
10:05 2,5 Jahre, Sturz auf Tisch, linkes Auge verschwollen, Hämatom, oberflächliche Schürfwunde, Kühlen, Pflaster
10:10 10 Jahre, Dysurie, kein Fieber, pathologischer Urin, Antibiose
10:21 5 Jahre, Kopfweh und Fieber seit Vortag, Grippig
10:23 6 Jahre, Kein Fieber mehr, aber Halsweh, Kind fit
10:28 4,5 Jahre, Auge sei gerötet, nichts zu sehen
10:41 6 Monate, Windelbereich gerötet, kein Pilz
10:43 5 Monate, Husten, trinkt weniger, krank, z.B. RSV-Virus, Wiedervorstellung bei Kinderarzt, früher bei Fieber, Nasentropfen, viel Frischluft
10:53 2 Monate, Schnupfen? Nase frei, trinkt gut, Frischluft, evtl Nasentropfen (wenig draussen gewesen)
11:02 5 Jahre, Knieschmerzen seit morgens, Fieber, grippal, Kniegelenk ohne Befund
11:08 4 Jahre, Bauchweh, schon zwei Tage und vier Tage vorher jeweils im Notdienst hier, Abdomen bis obenhin mit Stuhl voll, Abführen
11:15 5,5 Jahre, Ohr läuft nach Ohrenweh, kein Fieber, Schmerzmittel, evtl. Wiedervorstellung bei Kinderarzt
11:19 5 Jahre, Fieber, Bauchweh, typischer Rachenbefund, Strep positiv, Antibiose
11:26 9 Jahre, Rötung beider Augen seit Vorabend, hier wenig Befund, Abwarten
11:42 4 Jahre, Kind wird nicht vorgestellt, will „mal so“ Rezept für Medikamente – abgelehnt
11:44 11,5 Jahre, Halsschmerzen, Fieber, typisches Streptokokken-Enanthem, Antibiose
11:52 3 Jahre, Halsweh und Fieber, Rachen gerötet, Strep negativ
12:04 4,5 Jahre, Sturz gegen Pfosten beim Fussball, schon versorgt in der Unfallchirurgie mit Naht, soll hierher, um „Gehirnerschütterung auszuschließen“ (…)
12:28 2 Jahre, unspezifischer Ausschlag an Händen und Füßen, nicht beeinträchtigt, z.B. Reaktion auf neues Waschmittel?

+++Mittagspause +++

13:22 5 Jahre, Nagelbettentzündung am Zeigefinger, eröffnet, Verbandswechsel nach zwei Tagen
13:23 6 Jahre, mit Wattestäbchen am Vortag Trommelfell verletzt, wenig Blutreste zu sehen, Vorstellung HNO am Folgetag
13:35 7 Jahre, gerötetes Auge seit morgens, hier nur wenig Rötung im Augeninnenwinkel, Abwarten
13:42 5,5 Jahre, Ohrenweh seit zwei Tagen, Fieber, Otitis media, Antibiose
13:47 2,5 Jahre, Scharlach, Symptome seit drei Tagen, Antibiose
13:50 2 Jahre, Fieber seit Vortag, Rachen wenig rot, Kind fit
13:56 2 Jahre, Konjunktivitis, Augentropfen
13:57 6 Jahre, Konjunktivitis, Augentropfen
14:03 5 Monate, Bronchitis, bekommt schon Antibiotikum und Inhalation, gestern entfiebert, hier Lunge beinahe frei, Medis so weiter
14:07 1,5 Jahre, Konjunktivitis, Augentropfen
14:12 3,5 Jahre, schon vor zwei Tagen im Notdienst, Fieber, bekommt seither Antibiose, Otitis
14:23 3,5 Jahre, Ohrenweh nach Parazentese vor vier Tagen, Analgesie
15:04 11 Jahre, Bauchweh, Durchfall
15:04 14 Jahre, Bauchweh, Durchfall (Bruder von zuvor)
15:17 2 Jahre, Krupphusten in der Nacht, hier Lunge frei, Beratung, Notfallmedikamente
15:27 3 Jahre, Fieber seit Vortag, Ohrenschmerzen, Otitis media, Antibiose
15:40 2 Jahre, Platzwunde Stirn, Klammerpflaster
16:00 3,5 Jahre, Kinnplatzwunde, Klammerpflaster
16:30 13 Jahre, nach Wanderung mit Eltern schwindelig. Status unauffällig, wenig gegessen.
16:48 1 Jahr, Fieber seit 3 Tagen, sehr erkältet, Bronchitis, Inhalationen
16:55 7 Jahre, Fieber 2. Tag, Husten, Schnupfen
17:05 3 Jahre, Fieberkrampf vor drei Tagen, dort und gestern in Notfallpraxis, jetzt Husten, V.a. Pneumonie, Antibiose
17:13 2 Jahre, Legostein verschluckt, nicht gehustet
17:25 10 Jahre, Durchfall seit heute, zweimal
17:33 3 Jahre, Verbrennung an Grillrost, Verband
17:45 2 Jahre, Zecke selbst entfernt, Rötung
18:00 4 Monate, Sturz aus Elternbett, Rötung Nasenbein, Aufklärung Gehirnerschütterung
18:10 15 Jahre, nach Blinddarm-Op vor einer Woche, Wunde gerötet, evtl. Vorstellung bei Chirurg am Folgetag
18:17 8 Jahre, Heuschnupfensymptome
18:21 1,5 Jahre, Fieber 3.Tag, sehr erkältet
18:32 3 Jahre, Fieber 2. Tag, sehr erkältet
18:36 2,5 Jahre, Nasenbluten, schon aufgehört
18:44 1,5 Jahre, Fieber seit 5 Tagen, ausgeprägte Bronchitis, evtl. pneumonisch, Inhalation, Antibiose
19:01 3 Jahre, Fieber 3. Tag, Ohr läuft eitrig, weiter Ohrenschmerzen, Antibiose
19:24 1,5 Jahre, Fieber 2. Tag, sehr erkältet
19:27 2 Jahre, Fieber 3. Tag, Durchfall, guter AZ
19:45 3 Jahre, erkältet seit vier Tagen, kein Fieber
19:55 7 Jahre, Penisspitze gerötet, seit vier Tagen, Balanitis, Umschläge

Anmerkungen:
(1) Dies ist die Uhrzeit des Eintreffens des Patienten, wie lange die Patienten warten oder wie lange ich pro Patient brauche, lässt sich hier nicht rekapitulieren
(2) Das ungefähre Alter, ich habe auf das halbe Jahr aufgerundet, Geschlecht ist uninteressant
(3) Genauere Therapieangaben habe ich hier nicht gemacht, ist ja nicht Thema.
(4) Achso: Wir sind zu zweit im Notdienst, der Kollege hat ungefähr die gleiche Geschwindigkeit wie ich, also kann man nochmal soviel Patienten dazuzählen.

Übrigens ein durchschnittlicher Dienst. Wir haben auch schon nur die Hälfte da gehabt, aber sicher auch 50% mehr. Immerhin gab es (bei mir) keine Einweisung, also für die Kinder: Ein erfreulicher Dienst.

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