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Entwicklungsstörungen und Heilmittelverordnungen – die Jungen kommen wieder mal schlechter weg

Mehr Entwicklungsstörungen, weniger Heilmittel

Über Twitter kam letztens ja eine Meldung der AOK über die Heilmittelverordnungen im Allgemeinen und die Unterschiede bei Jungs und Mädchen im Speziellen. Die gute @KindundKittel fragte herum, wie denn die Meinung bei uns Kinderärzten dazu sei. Twitter im Allgemeinen hat sich natürlich auch dazu geäußert.

Jeder kann ja den Artikel lesen, dennoch eine kurze Zusammenfassung:

  • Die Zahl der diagnostizierten Entwicklungsstörungen bei Schulanfänger hat im Zehnjahreszeitraum zugenommen (2008 27,5% auf 2017 34,8%)
  • Im gleichen Zeitraum haben die Heilmittelverordnungen in geringerem Maße zugenommen (2008 15,6% auf 2017 16,9%). Seit 2015 seien die Verordnungen sogar zurückgegangen.
  • Spitzenreiter der „Zunahme“ sei Hamburg, am unteren Ende stünden Schleswig-Holstein, das Saarland und Bayern, hier gibt es einen Rückgang.
  • Unterschiede Jungen zu Mädchen: 2017 wurde bei Jungs in 41,3% eine Entwicklungsstörung festgestellt, bei den Mädchen hingegen nur bei 27,8%. 17,8% der Jungen erhielten Therapie bei nur 10,7% der Mädchen. Eine andere Zahl: 2017 waren 60% der AOK-Heilmittelpatienten im Kindesalter bis einschließlich 14 Jahren – Jungen.

Das Forschungsinstitut der AOK WIdO diskutiert diese Zahlen recht vorsichtig. Man sei primär zufrieden über den Rückgang der Therapien, dies liege daran, „dass Ärzte sehr genau hinschauen, wie sich ein Kind rund um die Einschulung entwickelt und wann es therapeutische Begleitung braucht“, sagt Helmut Schröder, stellvertretender WIdO-Geschäftsführer. „Gleichzeitig wandeln sich die Anforderungen von Schule und Elternhaus an die Kinder sowie das ärztliche Diagnoseverhalten und die Therapiemöglichkeiten.“

Gibt es eine Vorfilterung, eine ungenannte Bias?

Sehr gut beobachtet, sehr gut geschlussfolgert. Ich denke auch, dass solche Zahlen aus verschiedenen Gründen resultieren. Die AOK bekommt ihre Prozente aus den tatsächlichen Heilmittelverordnungen für Logopädie und Ergotherapie, es werden die einzelnen Rezepte gezählt. Dagegen gestellt werden die ICD-Diagnosen, die ihr über die Abrechnungen der Ärzte via KV übermittelt werden. Mehr sagen diese Zahlen nicht.

Welchem Bias unterliegen die erhobenen Zahlen zu der Diagnosen „Entwicklungsstörung“ und „Heilmittelverordnungen“?

  • Die Diagnosen sind Grundvoraussetzung für die Ansetzung von Abrechnungsziffern, die in den letzten Jahren für Kinder- und Jugendärzte möglich wurden, die so genannten sozialpädiatrischen Ziffern. Wurde hier tendenziell mehr verschlüsselt?
  • Entwicklungsstörungen begründen auch die Einstufung eines Patienten als „Chroniker“. Hier sind wiederum die Krankenkassen interessiert: Durch eine hohe Anzahl von Chronikerpatienten erhalten Krankenkassen mehr Geld aus dem Risikostrukturausgleich. Es hat schon Aufforderungen von Krankenkassen an Ärzte gegeben, Patienten mittels Diagnosen zu „upgraden“.
  • AOK-Patienten sind von vornherein gefiltert: Beispielsweise sind Geflüchtete und Asylsuchende in der AOK versichert, auch die Lohnstruktur der AOK-Versicherten dürfte eher im unteren Spektrum liegen. Anders gesagt: Ingenieure sind bei der Techniker, Angestellte der Mittelschicht bei den BKKs, Ärzte und Anwälte privat versichert. Es ist kein Geheimnis, dass Entwicklungsprobleme bei Kindern mit dem Sozialstatus korrelieren.
  • Wie im Artikel schon vermutet: Sicher hat es in den letzten zehn Jahren eine höhere Sensibilität für Entwicklungsstörungen gegeben. Bei ÄrztInnen. Bei ErzieherInnen. Bei LehrerInnen.

Ist das alles hausgemacht? Oder eine Frage des Zeitgeistes?

Aber mal dahin gestellt, dass die Zahlen bereinigt sind und über alle Kinder repräsentativ, wie lassen sie sich erklären?

Es bleibt problematisch, dass im Schnitt ein Drittel aller Erstklässler eine Entwicklungsstörung haben und die Hälfte davon ein Heilmittel benötigen (Kinder, die eine Entwicklungsstörung haben und keine Heilmittel verordnet bekommen haben, finden sich zum einen in der Gruppe der geringen Störungen, die einfache Flrdermaßnahmen, z.B. aus dem pädagogischen Bereich bekommen oder bei sehr schwer entwicklungsgestörten Kinder, die z.B. in Betreuungseinrichtungen sind).

Ist dies ein Strukturproblem? Eine Frage der Förderung in Elternhaus und/oder der Kindertagesstätten? Oder eine Frage des Zeitgeistes, dass beispielsweise Kleinkinder viel früher mit Passivmedien wie Handys in Kontakt kommen? Oder der vielzitierte Mangel an freiem Spiel draußen unter Gleichaltrigen ohne ständige Kontrolle durch die Eltern? Werden unsere Kinder zuviel reglementiert in ihrer Entwicklung? Oder durch offene Kindergartenkonzepte mehr beobachtet als gefördert? Oder ist es doch ganz einfach, und unsere Kinder werden von mancher Seite schlechter gemacht als sie sind?

Ich kann aus den Zahlen in meiner Praxen nur feststellen, dass ich mich sowohl in der Diagnosestellung, als auch der Heilmittelverordnung weit unterhalb der o.g. Zahlen bewege. Dies kann natürlich mit der Bevölkerungsstruktur in meinem beschaulichen Örtchen zusammenhängen, vielleicht aber auch mit recht vernünftigen Heilmittelerbringern, hervorragenden Frühfördereinrichtungen und einem sehr guten Netz an sozialpädiatrischer und pädagogischer Versorgung.

Die Jungen entwickeln sich schlechter als die Mädchen

Dennoch bleibt etwas festzustellen: Jungs kommen schlechter weg. Das wird jeder Kinder- und Jugendarzt bestätigen. Bei Twitter wurde vermutet, dass die Anforderungen in Schule und Kindergarten zu sehr auf Mädchen ausgerichtet sei, und keiner beurteilt, ob die Kinder gut Fussballspielen können.

Geschenkt. Denn abgesehen davon, dass IMHO Mädchen sowieso besser Fussballspielen können, gibt es aus meiner Sicht eben keine echte Fähigkeit, die alleine von Jungen oder Mädchen als Alleinstellungsmerkmal beherrscht wird. Die Anforderungen, die unsere Gesellschaft an unsere Kinder stellt, sind vermeintlich feminine Eigenschaften: Konzentriert arbeiten, Funktionieren, Liebsein, gute Körperbeherrschung und elaborierte Sprache. Der stereotype Junge als fussballspielender Rabauke, der keine zwei Worte sauber ausspricht, hat da nur Chance mit Ergo- und Logotherapie. Und er hat immer ein ADHS.

Unsere Förderangebote sollten geschlechterunabhängig sein, um nicht in die Genderfalle zu geraten: Während es hipp ist, Mädchen in klassische Jungenbereiche zu fördern (Girls Days, Fussball, Werken), möchte ich die Jungs sehen, die eine Ballettschule besuchen oder der Mama beim Kochen helfen. Ich bediene hier ein Klischee, ich weiß, aber beim Nachfragen beispielsweise bei der U9 mit fünf Jahren gibt es hier weiterhin eine ganz klare Trennung der Geschlechter, so aufgeklärt sich die Gesellschaft auch geben mag oder so sehr uns das unsere Twitter-Facebook-Filterblase auch vorgaukelt. Nicht alle Familien sind hier im 21. Jahrhundert angekommen.

Die Pathologisierung der Kinder

Ob es nun um das „Upgraden“ von Diagnosen geht, oder dass Kinder in unseren personalschwachen Betreuungseinrichtungen nicht ausreichend gefördert werden können, oder unsere Grundschulen noch immer das Schriftbild als wichtiger ansehen denn die Individualität des einzelnen Schülers: Es wird immer Kinder geben, die schwächer sind als die anderen in diesem oder jenem Bereich.

Pädagogische Fördermaßnahmen sollten immer zunächst ausgeschöpft werden, d.h. die Kitas und Grundschulen sollten personell und finanziell besser ausgestaltet werden, um alle Kinder mitzunehmen. Zuviele Kinder schiebt man in den „kranken“ Bereich, obwohl sie schlicht ein schwache Veranlagung oder eine Teilleistungsschwäche haben, während sie in anderen Bereichen glänzen, die jedoch nicht schulisch relevant sind. Erkennen wir lieber diese Stärken, und stärken wir damit das Selbstbild unserer Kinder.

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was soll denn das nun wieder heissen, liebe aok?

das habe ich letztens in ba-wü gesehen:

wie darf ich das denn jetzt verstehen? philosophisch? provozierend? nachdenklich für den leser?

was habe ich denn jetzt nicht? eine hotline? brauche ich die? da gibts doch einen arzt, den ich anrufen kann? eigentlich auch am abend und am wochenende. da gibt es nämlich einen bereitschaftsdienst.
vielleicht habe ich auch keine gesundheit. auch eine idee. da wird es dann wirklich philosophisch. ich habe keine gesundheit, also bin ich krank, also greif ich zum telefon, um meine gesundheit wiederzufinden? aha.
vielleicht habe ich auch keine eltern? ach doch, dass da links wird wohl meine mami sein. darum geht es wohl nicht.
vielleicht gehts ums handy? ist das überhaupt ein echtes telefon? so quietschgelb wirds am ende nur ein spielzeugtelefon sein. ja, genau. was ich nicht habe: ein echtes telefon, das wird es sein.
oder habe ich keine krankenkasse? bin gar nicht versichert? ja, genau. deshalb rufe ich bei der aok an, um mich zu versichern. gute idee? naja. vielleicht nicht gerade bei der aok. zumindest nicht als kind. aok, alles ohne kinder.

ach… moment. die sprechblase geht von dem kind aus. also hat das kind und die mutter (also sie, im sinne von wir) etwas, was du (also die aok?) nicht hat. oder bin ich das du? also mir fehlt etwas, was die beiden haben? hä?
keine ahnung.
vielleicht hat die aok aber die, also die ahnung. darauf könnte ich mich einigen – was ihr habt, und wir alle nicht? keine ahnung… das wirds sein. klingt aber ein wenig beleidigend.

über arztbewertungsportale

sie waren vor einiger zeit mal in aller munde, zumindest in (ohje, stimmt diese grammatikalische spreizung?) derer es betrifft  – die ärzte: die arztbewertungsportale. anfangs sind sie auch wie die pilze geschossen, jeder wollte von der tollen kuchenidee was abhaben, also bekamen sie die üblichen it-phantasienamen wie jameda, esando, docinsider, topmedic usw., ganz aktuell zieht die aok im verein mit der barmer-gek nach und nennt das ganze profan arzt-navi oder weisse liste (in anlehnung an die rote liste für medikamente oder die schwarze liste für … naja).

viele der kollegen haben mit den schultern gezuckt, was das denn schon soll, der arztzulauf wird doch eh per pedes entschieden, über mund-zu-mund-propaganda oder die empfehlung über den gartenzaun. aber weit gefehlt: wir befinden uns schließlich im 21.jahrhundert, und wenn schon viele ihre einkäufe übers internet tätigen und auf die dortigen bewertungen bei amazon und ciao für bücher, cds und damenbinden setzen, warum nicht auch die patienten auf der suche nach einem arzt?

schließlich haben diese arztportale den nebeneffekt, kleine telefonbücher zu sein, in denen die ärzte immerhin auch mit fachgebiet, adresse und sprechzeiten gelistet sind. aber hier beginnt bereits das problem: die programmierer der meisten portale stützen sich auf recherchen bei den kassenärztlichen vereinigungen oder schlicht des telefonbuches – das heißt, die angaben sind in der regel veraltet. wenn ich mir meine gemeinde anschaue, finde ich fünf ärzte, die a) inzwischen aufgehört haben zu praktizieren oder b) umgezogen sind oder c) eine falsche adresse abgebildet haben. einschließlich meiner eigenen. das update dieser informationen ist so träge wie ein elefant im treibsand.

aber was ist überhaupt von arztbeurteilungen zu halten? schließlich gab es auch schon immer die focus-listen? nun gut. imho sind wir wirklich im 21.jahrhundert und können uns diesem trend nicht entziehen, aber: ärzte sind nun mal wirklich keine cd´s oder damenbinden, auch keine dienstleister, wie andere auch, sondern haben doch immer noch eine vertrauensposition, ein empathische komponente, es geht nicht nur um handwerk oder wartezeiten, sondern auch um menschliche befähigungen, wie soll man die in einer bewertung abbilden? die focus-listen haben immerhin nur die besten der besten der besten gelistet. sehr positiv also, denn

bei den aktuellen portalen kommt hinzu, dass – wie üblich – schlechte bewertungen beim leser mehr wiegen  als gute. dass eher schlechte bewertungen abgegeben werden als gute. dass ein zufriedener „üblicher“ patient sich nicht hinsetzen wird und über seinen doc schreiben wird, sondern eher der verärgerte, schlecht behandelte oder auch nur subjektiv unzufriedene. das liegt in der natur der bewertungsseiten. man wischt lieber aus, als das man lobt. und – sind wir alle ehrlich: ein handy, welches zwei rattenschlechte bewertungen neben zehn guten bekommen hat, werde ich nicht so schnell kaufen, wie eines, was nur vier gute bewertungen bekam und sonst keine.

und es gibt auch einen nachahmereffekt – wer bei einem arzt bereits eine negativbewertung gefunden hat, wird – wenn er eine entsprechende erfahrung gemacht hat – auch eine schlechte bewertung abgeben. wird das ein zufriedener patient im gegenzug auch tun, wenn er „seinen“ arzt schlecht beurteilt sieht? diesen nachahmereffekt will zumindest die aok mit ihrem portal ausschließen, indem sie erst veröffentlichungen „bringt“, wenn bereits zehn bewertungen pro arzt zusammen sind. führt leider dazu, dass es auf deren portal noch wenig veröffentlichte bewertungen überhaupt gibt.

leider können ärzte in vielen portalen keine kommentare zu bewertungen abgeben, wie dass zb bei manchen hotel-bewertungen möglich ist. würden wir das tun? oder verbietet das das wettbewerbsverbot unter ärzten? außerdem gibt es eben die diskrepanz zwischen anonymer abstrafung durch den patienten und der persönlichen kommentarfunktion des arztes  an unbekannt.

gibts auch patientenbewertungsportale? an privatpatienten, die ihren rechnungen nicht nachkommen? an eltern, die ein arztringwechsel veranstalten, um an das nächste rezept zu kommen, das bereits von zwei kollegen zuvor abgelehnt wurde? an patienten, die mit simulierten schmerzen an betäubungsmittel kommen wollen? an patienten, die den notdienst für routineuntersuchungen mißbrauchen „weil´s da halt schneller geht“?

oder gibts auch krankenkassenbewertungsportale? an kassen, die dem chronisch kranken kind die nötige unterstützung versagen, aber dem fußvolk homöopathika und heilpraktikerbehandlungen finanzieren? an privatkassen, die nur gesunde aufnehmen, weil man bei kranken nur draufzahlt? an krankenkassen, die geld verpulvern für bonuszahlungen bei vollem stempelheft, kindern aber weitere vorsorgeuntersuchungen versagen?

wir motzen gerne, wir bewerten gerne. das internet macht es uns leichter. zu leicht?

aok füllt das sommerloch

hallo? warum muß die aok eigentlich ständig auf konfrontation mit den ärzten gehen? sitzt die aok etwa in einem so stabilen häuschen, dass sie auf andere einhacken muß? oder profilieren und positionieren sich die neuen führungen auf der oberen ebene mit markigen sprüchen?

nachdem die aok vor wenigen tagen plusterte, ärzte würden zuviel geld verdienen, ein alter hut aus dieser richtung – folgt der schlag in die nächste kerbe, die wartezeiten. achja, da wird gerne dran rumgekrittelt. und dann wird immer wieder das thema bevorzugung der privatpatienten strapaziert und damit letztendlich stimmung gemacht „die aok steht auf der seite der patienten gegen die ärzte“. himmel. und der aktuelle gesundheits-bahr gibt die steilvorlage.

dieses gesundheitssystem kann nur in zukunft ticken , wenn alle gemeinsam arbeiten und nicht die alten gräben neugebuddelt werden. ich schreib hier ja auch nichts zu den hohen verwaltungskosten oder der alles-ohne-kinder-arbeit der aok 😉

jetzt hat sich ein aok-funktionär hingesetzt und sich mal die praxisschilder angesehen und festgestellt, dass wir ärzte ja gar nicht auf unsere wochenarbeitsszeit kämen. neu niedergelassene sollen verpflichtet werden, wenigstens 34 stunden die woche für die patienten da zu sein. und dann der tabubruch: „wieso haben ärzte eigentlich mittwochnachmittag frei?

tja, das frage ich mich auch. deshalb habe ich auch immer dienstag nachmittag frei. so wie mein friseur den ganzen montag. und das rathaus, die sparkasse und der schreibwarenladen die ganze nacht. behördenöffnungszeiten, wollen wir das wirklich mit in die diskussion bringen? als ob wir ärzte schon je stundenweise bezahlt wurden. wenn ich mein praxisschild ansehe, dann kommen da nach sprechzeitenangabe gerade mal 25 stunden pro woche zusammen. aber, herr aok-mensch – erreichbar bin ich laut notdienstverordnung 25 stunden am tag! wie ist das bei ihnen? außerdem bin ich morgens bereits eine stunde vorher da und abends in der regel zwei stunden länger. und die mittagspause ist meist auch nur eine stunde lang. moment: ach guck, da sind wir schon bei … moment, 45 stunden. dann bin ich wenigstens einmal die woche noch länger da, weil der pc mal wieder streikt, oder ich diverse kv-anfragen ausfüllen muß oder ein mitarbeitergespräch ansteht. dazu kommen bei uns acht wochenenddienste im jahr dazu – da sind wir auch wenigstens 12 stunden in der praxis. und nachts in rufbereitschaft.

und dann habe ich noch was vergessen:
mein angestellter kollege – der dank zulassungsstopp keinen eigenen kassensitz hat, weil: es gibt ja auch zuviele ärzte – arbeitet genauso viel wie ich. da sind wir dann schon bei ca. 80-90 mannstunden pro woche. ach, aber das hatte ich vergessen: den bezahlt ja nicht die kv, sondern ich! was sich auf meinen stundensatz wohl eher negativ auswirkt, oder?

liebe aok: doch, ich denke, meine wochenarbeitszeit ist ausreichend. doch, ja, ich habe auch einen guten verdienst. ich bin da wirklich zufrieden. aber ich rechne nicht meine bezahlung pro patient aus, denn da kommt mir das grauen. aber eins habe ich, was du nicht hast: in der summe sehr zufriedene patienten, die gerne kommen, und die ich groß werden sehe, wie sie geboren werden und in den kindergarten und in die schule kommen. und die mit mir lachen und spasshaben. und eltern dazu, die sich auf meine meinung verlassen und mir vertrauen.

das, liebe aok, machst du mir nicht kaputt mit deinen sticheleien.