So ein Schrott

Liebe Leser des Blogs, vermutlich sind nicht alle Bloginteressierte in gleicher Weise über Twitter verknüpft, daher möchte ich diesen Tweet hier teilen und zur Diskussion stellen.

Schließlich ist das ein Beispiel dafür, wie manche Eltern mit ihren Kindern umgehen, beileibe nicht alle, das ist klar. Ich habe ausnahmsweise nichts verfremdet, verstellt, erfunden – das hat genau so stattgefunden.

Was ist nur mit manchen Eltern los? Wir sehen Eltern, die sich sehr um die Entwicklung ihrer Kinder sorgen, die sie mitunter auch trimmen, damit die Vorsorgeuntersuchungen gut gelingen, da wird trainiert und geübt („das haben wir zuhause extra immer wieder gemacht“), als ob es etwas zu gewinnen gebe. Die Eltern stehen unter Druck, den sie sich selbst machen, den der Kindergarten macht, den die Umgebung (incl. Oma und Opa oder die freundliche Nachbarin) macht, oder der aus tradierten Meinungen entsteht (ein Kind müsse mit einem Jahr laufen oder mit fünf Jahren seinen Namen schreiben).

Wir sehen Eltern, denen die Entwicklung ihres Kindes völlig egal ist. An ihnen perlt jeder Hinweis der Erzieherinnen oder des Kinderarztes ab, sie sind auch nicht empfänglich für Tipps zur Förderung oder Forderung des Nachwuchses. Das ist alles legitim, bis die Schulhürde ansteht und dann die Kinder eben nicht das erfüllen, was die Einschulungsuntersuchung von ihnen verlangt. Dann ist der Ruf nach (medizinischer) Therapie laut.

Und: Es gibt zum Glück das Gros der Eltern, die alles ganz vernünftig angehen, informiert sind, was Kinder dann und wann können und lassen müssen, wie sie sie instinktiv richtig fördern, und wem sie vertrauen in der Expertise über ihr Kind. Die Vertrauen haben, dass sich Kinder individuell auf ihrem eigenen Weg entwickeln. Die vor allem einen ausreichenden Instinkt dafür besitzen, wann etwas nicht so gut läuft. Eltern, die die Stärken ihrer Kinder über ihre Schwächen stellen.

Aber das da oben: Das ist schwarze Erziehung. Das ist böse. Das ist respektlos und unmotivierend. Mit solchen Äußerungen schaffen Eltern nur Frust und Traurigkeit.

Niemand wird als Eltern geboren, niemand kann erwarten, dass sich Eltern pädagogisch immer einwandfrei verhalten und alle Eltern machen irgendwann auch diese oder jene Fehler in der Erziehung. Aber negativ wertende Aussagen über eine Leistung eines Kindes in Worten, die die Grenzen der Beleidigung erreichen überschreiten, sagen vor allem etwas über die Grundeinstellung im Umgang mit dem Kind aus. Dass solche Worte sogar im Beisein eines Arztes gesprochen werden, lassen für Situationen, in denen Eltern und Kind alleine sind, nichts Gutes ahnen.

Bei Twitter wurde ich gefragt, wie ich in einer solchen Situationen interveniere. Das ist nicht immer einfach. Offene Kritik an die Eltern stellt diese schnell bloß, der Reflex ist Rückzug, ein „Jaja“, ein „das macht dem nichts aus“ oder gar „das geht Sie gar nichts an“.

Am besten funktioniert, selbst Vorbild zu sein, ein Role Model. Also lasse ich den Jungen noch etwas malen, lobe ihn jetzt über den Klee, stelle die guten Aspekte des Bildes heraus oder frage gezielt die Eltern, in was ihr Kind denn wirklich gut ist. Das schärft den Blick auf die Stärken. Väter erzählen dann immer, wie toll schon Fussball gespielt wird, und Mütter, wie schön die Sprache sei. Oder das Fahrradfahren oder das An- und Ausziehen, oder der Umgang mit anderen Kindern oder die Selbständigkeit oder das Puzzlen und Legobauen. Wir sprechen nur noch über die „guten“ Dinge. Nur das kann zum Ziel führen.

Mein Vorteil als Hausarzt ist, dass ich die Kinder und ihre Eltern oft sehe und die Interaktion bei Vorsorgeuntersuchungen beobachten kann. Gibt es keine Dynamik zum „Positiven“, nehme ich Eltern beiseite und konfrontiere sie tatsächlich mit ihren Negativäußerungen, halte ihnen den Spiegel vor. Manchmal ist dann Einsicht da, oft leider nicht, da Eltern in der Regel gefangen sind in der eigenen Sozialisierungs- und Erziehungsspirale.

Entwicklungsstörungen und Heilmittelverordnungen – die Jungen kommen wieder mal schlechter weg

Mehr Entwicklungsstörungen, weniger Heilmittel

Über Twitter kam letztens ja eine Meldung der AOK über die Heilmittelverordnungen im Allgemeinen und die Unterschiede bei Jungs und Mädchen im Speziellen. Die gute @KindundKittel fragte herum, wie denn die Meinung bei uns Kinderärzten dazu sei. Twitter im Allgemeinen hat sich natürlich auch dazu geäußert.

Jeder kann ja den Artikel lesen, dennoch eine kurze Zusammenfassung:

  • Die Zahl der diagnostizierten Entwicklungsstörungen bei Schulanfänger hat im Zehnjahreszeitraum zugenommen (2008 27,5% auf 2017 34,8%)
  • Im gleichen Zeitraum haben die Heilmittelverordnungen in geringerem Maße zugenommen (2008 15,6% auf 2017 16,9%). Seit 2015 seien die Verordnungen sogar zurückgegangen.
  • Spitzenreiter der „Zunahme“ sei Hamburg, am unteren Ende stünden Schleswig-Holstein, das Saarland und Bayern, hier gibt es einen Rückgang.
  • Unterschiede Jungen zu Mädchen: 2017 wurde bei Jungs in 41,3% eine Entwicklungsstörung festgestellt, bei den Mädchen hingegen nur bei 27,8%. 17,8% der Jungen erhielten Therapie bei nur 10,7% der Mädchen. Eine andere Zahl: 2017 waren 60% der AOK-Heilmittelpatienten im Kindesalter bis einschließlich 14 Jahren – Jungen.

Das Forschungsinstitut der AOK WIdO diskutiert diese Zahlen recht vorsichtig. Man sei primär zufrieden über den Rückgang der Therapien, dies liege daran, „dass Ärzte sehr genau hinschauen, wie sich ein Kind rund um die Einschulung entwickelt und wann es therapeutische Begleitung braucht“, sagt Helmut Schröder, stellvertretender WIdO-Geschäftsführer. „Gleichzeitig wandeln sich die Anforderungen von Schule und Elternhaus an die Kinder sowie das ärztliche Diagnoseverhalten und die Therapiemöglichkeiten.“

Gibt es eine Vorfilterung, eine ungenannte Bias?

Sehr gut beobachtet, sehr gut geschlussfolgert. Ich denke auch, dass solche Zahlen aus verschiedenen Gründen resultieren. Die AOK bekommt ihre Prozente aus den tatsächlichen Heilmittelverordnungen für Logopädie und Ergotherapie, es werden die einzelnen Rezepte gezählt. Dagegen gestellt werden die ICD-Diagnosen, die ihr über die Abrechnungen der Ärzte via KV übermittelt werden. Mehr sagen diese Zahlen nicht.

Welchem Bias unterliegen die erhobenen Zahlen zu der Diagnosen „Entwicklungsstörung“ und „Heilmittelverordnungen“?

  • Die Diagnosen sind Grundvoraussetzung für die Ansetzung von Abrechnungsziffern, die in den letzten Jahren für Kinder- und Jugendärzte möglich wurden, die so genannten sozialpädiatrischen Ziffern. Wurde hier tendenziell mehr verschlüsselt?
  • Entwicklungsstörungen begründen auch die Einstufung eines Patienten als „Chroniker“. Hier sind wiederum die Krankenkassen interessiert: Durch eine hohe Anzahl von Chronikerpatienten erhalten Krankenkassen mehr Geld aus dem Risikostrukturausgleich. Es hat schon Aufforderungen von Krankenkassen an Ärzte gegeben, Patienten mittels Diagnosen zu „upgraden“.
  • AOK-Patienten sind von vornherein gefiltert: Beispielsweise sind Geflüchtete und Asylsuchende in der AOK versichert, auch die Lohnstruktur der AOK-Versicherten dürfte eher im unteren Spektrum liegen. Anders gesagt: Ingenieure sind bei der Techniker, Angestellte der Mittelschicht bei den BKKs, Ärzte und Anwälte privat versichert. Es ist kein Geheimnis, dass Entwicklungsprobleme bei Kindern mit dem Sozialstatus korrelieren.
  • Wie im Artikel schon vermutet: Sicher hat es in den letzten zehn Jahren eine höhere Sensibilität für Entwicklungsstörungen gegeben. Bei ÄrztInnen. Bei ErzieherInnen. Bei LehrerInnen.

Ist das alles hausgemacht? Oder eine Frage des Zeitgeistes?

Aber mal dahin gestellt, dass die Zahlen bereinigt sind und über alle Kinder repräsentativ, wie lassen sie sich erklären?

Es bleibt problematisch, dass im Schnitt ein Drittel aller Erstklässler eine Entwicklungsstörung haben und die Hälfte davon ein Heilmittel benötigen (Kinder, die eine Entwicklungsstörung haben und keine Heilmittel verordnet bekommen haben, finden sich zum einen in der Gruppe der geringen Störungen, die einfache Flrdermaßnahmen, z.B. aus dem pädagogischen Bereich bekommen oder bei sehr schwer entwicklungsgestörten Kinder, die z.B. in Betreuungseinrichtungen sind).

Ist dies ein Strukturproblem? Eine Frage der Förderung in Elternhaus und/oder der Kindertagesstätten? Oder eine Frage des Zeitgeistes, dass beispielsweise Kleinkinder viel früher mit Passivmedien wie Handys in Kontakt kommen? Oder der vielzitierte Mangel an freiem Spiel draußen unter Gleichaltrigen ohne ständige Kontrolle durch die Eltern? Werden unsere Kinder zuviel reglementiert in ihrer Entwicklung? Oder durch offene Kindergartenkonzepte mehr beobachtet als gefördert? Oder ist es doch ganz einfach, und unsere Kinder werden von mancher Seite schlechter gemacht als sie sind?

Ich kann aus den Zahlen in meiner Praxen nur feststellen, dass ich mich sowohl in der Diagnosestellung, als auch der Heilmittelverordnung weit unterhalb der o.g. Zahlen bewege. Dies kann natürlich mit der Bevölkerungsstruktur in meinem beschaulichen Örtchen zusammenhängen, vielleicht aber auch mit recht vernünftigen Heilmittelerbringern, hervorragenden Frühfördereinrichtungen und einem sehr guten Netz an sozialpädiatrischer und pädagogischer Versorgung.

Die Jungen entwickeln sich schlechter als die Mädchen

Dennoch bleibt etwas festzustellen: Jungs kommen schlechter weg. Das wird jeder Kinder- und Jugendarzt bestätigen. Bei Twitter wurde vermutet, dass die Anforderungen in Schule und Kindergarten zu sehr auf Mädchen ausgerichtet sei, und keiner beurteilt, ob die Kinder gut Fussballspielen können.

Geschenkt. Denn abgesehen davon, dass IMHO Mädchen sowieso besser Fussballspielen können, gibt es aus meiner Sicht eben keine echte Fähigkeit, die alleine von Jungen oder Mädchen als Alleinstellungsmerkmal beherrscht wird. Die Anforderungen, die unsere Gesellschaft an unsere Kinder stellt, sind vermeintlich feminine Eigenschaften: Konzentriert arbeiten, Funktionieren, Liebsein, gute Körperbeherrschung und elaborierte Sprache. Der stereotype Junge als fussballspielender Rabauke, der keine zwei Worte sauber ausspricht, hat da nur Chance mit Ergo- und Logotherapie. Und er hat immer ein ADHS.

Unsere Förderangebote sollten geschlechterunabhängig sein, um nicht in die Genderfalle zu geraten: Während es hipp ist, Mädchen in klassische Jungenbereiche zu fördern (Girls Days, Fussball, Werken), möchte ich die Jungs sehen, die eine Ballettschule besuchen oder der Mama beim Kochen helfen. Ich bediene hier ein Klischee, ich weiß, aber beim Nachfragen beispielsweise bei der U9 mit fünf Jahren gibt es hier weiterhin eine ganz klare Trennung der Geschlechter, so aufgeklärt sich die Gesellschaft auch geben mag oder so sehr uns das unsere Twitter-Facebook-Filterblase auch vorgaukelt. Nicht alle Familien sind hier im 21. Jahrhundert angekommen.

Die Pathologisierung der Kinder

Ob es nun um das „Upgraden“ von Diagnosen geht, oder dass Kinder in unseren personalschwachen Betreuungseinrichtungen nicht ausreichend gefördert werden können, oder unsere Grundschulen noch immer das Schriftbild als wichtiger ansehen denn die Individualität des einzelnen Schülers: Es wird immer Kinder geben, die schwächer sind als die anderen in diesem oder jenem Bereich.

Pädagogische Fördermaßnahmen sollten immer zunächst ausgeschöpft werden, d.h. die Kitas und Grundschulen sollten personell und finanziell besser ausgestaltet werden, um alle Kinder mitzunehmen. Zuviele Kinder schiebt man in den „kranken“ Bereich, obwohl sie schlicht ein schwache Veranlagung oder eine Teilleistungsschwäche haben, während sie in anderen Bereichen glänzen, die jedoch nicht schulisch relevant sind. Erkennen wir lieber diese Stärken, und stärken wir damit das Selbstbild unserer Kinder.

Die Vorsorgeuntersuchungen – U7

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Die U7 oder „Die unbeliebteste Vorsorgeuntersuchungen aller“ oder „Heute gehts schnell“ oder „Seufz“.

Marc-Anton schreit bereits die gesamte Praxis zusammen, im Zimmer zum Vermessen redet die „Tante“ (die fMFA) und die Mutter mit Engelszungen auf den Kerle ein, damit er sich wenigstens für ein Sechzehntel einer Sekunde vor den Körpermessstab stelle. Das Wiegen auf der Waage gelingt auf dem Arm der Mutter, die dafür aber das eigene Körpergewicht preisgeben muß (Gesamtgewicht minus Muttergewicht… schon klar, oder?).
„Viel Spaß“, grinst meine fMFA, „ich war schon die doofe Tante, jetzt gehört er ganz Ihnen, Chef.“ – „Heute gehts schnell“, denke ich hingegen und betrete das Untersuchungszimmer. Die U7 ist bei allen Beteiligten die unbeliebteste Vorsorgeunteruschungen aller, die Mutter ist angespannt, dass das Bobele ausreichend korrekt performed, der Doktor versucht, all seine Motivationskünste aufbieten zu können, und Marc-Anton selbst bewegt sich irgendwo im kindlichen Bermudadreieck der Trotzphase, der Selbstbestimmung, und dem Gefallen der Mutter. Vor allem aber hat er keinen Bock. Angst hat er nicht.

„Komm, Marci, hab´ keine Angst, der Mann tut Dir nichts“, versucht die Mutter des Sohnes Gebrülle zu durchdringen. „Wissense, seit der Impfungen hat er immer sooo eine Angst vor den Ärzten. Und dann war er ja letztens bei dem Vertretungsdoktor, das fand er gar nicht gut und beim Zahnarzt hat er den Mund auch nicht aufgemacht.“ Ja. Aber das kennen eigentlich alle Kinder, und alle Kinder sind unterschiedlich. Ich kenne meine Pappenheimer bei der U7, und die haben erstmal einfach keine Lust. Gut, wenn sie wenigstens zuhause auf das Geschehen beim Kinderarzt vorbereitet werden.

„Ich habe schon extra nicht gesagt, dass wir heute zu Ihnen kommen“, sagt die Mutter,  „sonst wäre er gar nicht erst ins Auto eingestiegen“.

Was versuche ich also bei der U7? Nach dem erfolgreichen Bestimmen der Körpermaße (Gewicht, Größe, Kopfumfang – bei guter Stimmung gibts einen Blutdruck als Bonusgabe) wird improvisiert: Hochgestimmte Kinder wie Marc-Anton bleiben erstmal bei Mutter (oder Vater) auf dem Schoß sitzen, wir machen smalltalk. Seit wann läuft das Bobele (bis 18 Monate? Alles gut), was plappert er schon (Zweiwortsätze und viele viele Einzelworte? Prima), isst er schon alleine am Tisch mit, bestenfalls mit Messer und Gabel und wird vor allem nicht gefüttert. Geht das Spielen inzwischen ins Miteinanderspielen über, weg vom Parallelspiel oder Bespieltwerden? Ja, alles prima. Treppensteigen? Check. Bobbycar oder Dreirad? Ja. Noch Windel tags und nachts? Normal. Mehr „Ich“-Sagen als „Marc-Anton“? Ok. Das klingt doch alles bestens.

Inzwischen hat sich der Held ein wenig runtergefahren, er hat es sich auf dem Schoß der Mutter gemütlich gemacht, wirft mir ab und zu einen Blick zu, erwidert mein Grinsen oder Augenzwinkern. Dann zünden wir mal die nächste Stufe. Ich rutsche mit dem Rollhocker näher an den Mann heran, reiche ihm mein Stethoskop (oder die Spatel oder Klötzchen oder die Bilderkarte). Nimmt er es, prima. Kriecht er wieder in die Mutter hinein, Geduld. So nähern wir uns langsam aneinander an. Die körperliche Untersuchung ist dabei echt zweitrangig, in diesem Alter sehe ich die Kinder meiner Praxis sowieso fünf- bis zehnmal pro Jahr, die Infekthochzeit, dank der Kita ab einem Jahr sogar noch häufiger. Aber ein kurzes Auskultieren muss sein, allein schon für die Eltern, ein Blick auf den Zahnstatus, ein Blick auf das Laufbild und natürlich ein Blick zu den „private parts“, die Hoden müssen jetzt am allerallerallerendgültigsten „unten“ tastbar sein. Nebenblicke gelten dem Pflege- und Ernährungszustand des Kindes, Hauptblicke der Interaktion zwischen Mutter/Vater und Kind.

Die Sprache wird – wenn Marc-Anton nicht redet – per Fragebogen abgeprüft, da gibt es ganz gute Vorgaben, die die Sprachentwicklung prognostisch erschließen. Plappert der Proband, ist es am einfachsten: Da braucht es keine Statistiken oder Wortmengen, sondern einfach nur das erfahrene Pädiaterohr. Der Anteil der so genannte „latetalker“, also Kindern, die erst später mit der spontanen Sprache starten, ist relativ hoch, vor allem bei den Jungs. Sie gilt es zu erkennen und eventuell noch vor der nächsten Vorsorgeuntersuchungen U7a zu überprüfen. Eine relevante Sprachverzögerung benötigt bereits jetzt eine weitere pädaudiologische Abklärung und eine Sprachförderung im Kindergarten, manche sogar eine logopädische Förderung von Kind und Eltern (z.B. das Heidelberger Elterntraining).

Überflüssig zu sagen, dass ich den Impfstatus überprüfe, in aller Regel lief die letzte Impfung mit fünfzehn Monaten, in seltenen Fällen, wenn das Kind dauerkrank war oder aus anderen Praxen oder Städten zu uns gewechselt ist, ist die eine oder andere Impfung nachzuholen. Das machen wir an einem neuen Termin. Da Marc-Anton von der heutigen Untersuchung nichts wusste, kann ich davon ausgehen, dass auch eine Impfung nicht angekündigt wurde.

Marci und ich sind heute keine Freunde mehr geworden. Das Ablehnen ging zum Ende in einen stillen Schmollmund über, was soll´s? Die Mutter ist selbst mit seiner Entwicklung zufrieden, warum sollte ich es also nicht sein? Und eines ist sicher: Die grössten Trotzer sind später die witzigsten U8- und U9-Patienten.
Also: Meist.

Aus dieser Reihe:
Die Vorsorgeuntersuchungen – U1
Die Vorsorgeuntersuchungen – U2
Die Vorsorgeuntersuchungen – U3
Die Vorsorgeuntersuchungen – U4
Die Vorsorgeuntersuchungen – U5
Die Vorsorgeuntersuchungen – U6

(c) Bild bei pixabay (CC0 Lizenz)

Die Vorsorgeuntersuchungen – U4

Oh, wie schön, eine U4. Ich hüpfe innerlich im Kreis und mache Handstand. Die Lieblings-Vorsorgeuntersuchungen aller. Das Kind ist meist entspannt, grinst einen an, völlig bahrbar jeglicher Fremdelversuche, die Eltern sind aus dem Gröbsten raus, der Bauch hat sich beruhigt, die Milchsäurebakterien haben ihr Werk getan. Die erste Impfung liegt auch schon hinter einem (und damit zumeist auch die Beratungen oder Diskussionen).

´s Bobele ist jetzt drei oder vier Monate, blickt wissend durch die Gegend, fixiert bereits sicher und folgt dem Blick, der Rassel oder dem Vollbart vom Opa. Die ersten Sprachlaute werden produziert, noch ein Lallen, Gurren und Quietschen, noch keine echten Worte, aber die Eltern hören bereits feine Nuancen heraus, ob das Kind Hunger hat oder einfach nur zufrieden ist. Bitte spätestens jetzt Reden Reden Reden mit dem Säugling, Kommunizieren, Geschichten erzählen, Singen, Plappern, vom Tag erzählen. Das Kind möchte sich mitteilen und möchte erfahren, dass es gehört (und vielleicht verstanden) wird. Wer jetzt keine Antwort bekommt, verstummt.

Die Eigenmotorik wird freudiger, ´s Bobele bewegt die Hände und die Beine, alles sieht locker, teils schon gezielt aus, es gibt Bewegungen zur Seite, noch ohne Drehen, der Kopf wird nach der Schallquelle oder dem Licht gedreht, das Kind „orientiert sich im Raum“. Dinge werden in der Hand gehalten, wenn auch noch kurz, das erste Spielzeug sind die eigenen Hände, sie werden betrachtet, zueinander bewegt, in den Mund gesteckt. Das produziert Speichel – ganz normal. Das Zahnen kommt erst später.

Man kann theoretisch ab dem vierten Monat mit der Löffelkost beginnen – ab 6. Monat sollte man. Auch das funktioniert jetzt das erste Mal: Der Löffel kommt, der Schnabel geht auf. Wer noch die Zunge schiebt, ist noch nicht soweit. Spätestens jetzt dürfen sich die Eltern mit diesem Thema „Beifüttern“ beschäftigt haben: Über die Hebamme, über einen „Gläschenkurs“, über die erfahrenen fMFA des Kinderarztes. Bücher alleine reichen so wenig, wie es reicht, Kochbücher im Schrank zu haben, ohne jemals selbst gekocht zu haben.

U4 macht Spaß. Bei der U4 gibts immer was zu lachen – weil der Säugling so unbedarft lacht. Alles entspannt. Wenn die Eltern es sind. Denn wer selbst innerlich verkrampft, aus Angst vor dem Arzt oder Angst, etwas falsch zu machen, oder aus Angst, nicht entspannt zu sein – das bekommt der Säugling sofort mit. Dann geht vielleicht lieber der Vater zur U4?

(Ohne jetzt Schelte zu erwarten: 95% der U4 werden von der Mutter bestritten, bei der U3 sind noch 50% der Väter dabei – unrepräsentative Zählung in eigener Praxis im letzten Monat).

Aus dieser Reihe:
Die Vorsorgeuntersuchungen – U1
Die Vorsorgeuntersuchungen – U2
Die Vorsorgeuntersuchungen – U3

Die Vorsorgeuntersuchungen – U3

Jetzt gehts ans Eingemachte. Die U3 steht vor der Tür, das ist die Vorsorgeuntersuchung, welche meist am Anfang eines Kontaktes mit dem weiterbetreuenden Kinder- und Jugendarztes steht. Also steht an erster Stelle – wen nimmt man denn da? Wenn man Glück oder Pech hat, gibts nur einen am Ort, der wird es dann wohl sein. Manchmal hat man einen Kinderarzt auch schon bei der U2 kennengelernt, vielleicht ist es der? Ansonsten empfehle ich, Hebammen und andere Eltern zu fragen, das passt dann meist ganz gut.
Problematisch sind immer noch die Empfehlungen in den hinlänglich bekannten Arztbewertungs-Plattformen: Zu wenig „Tester“, die was schreiben, zu hoch der Anteil an negativen Kritiken, die „Rächer“ schreiben mehr als die „Fans“. Leider kein Amazon-Effekt.

Bei der U3 empfiehlt es sich, ein wenig vorzuplanen: Den Termin am besten bereits nach der Entlassung aus dem Krankenhaus ausmachen, idealerweise mit beiden Elternteilen, zu einem Zeitpunkt am Tag, der für alle Beteiligten am entspanntesten ist: Die Arztpraxis wird Euch schon sagen, wann das ist aus ihrer Sicht, Ihr selbst müsst sehen, wann das bei Euch am besten klappt. Wir haben in der Praxis bisher immer diese zwei Mengen übereinanderlegen können.
Mitbringen: Säugling, Handtuch, Windeln, etwas Zeit, viele Fragen (am besten auf einer Liste), gelbes Untersuchungsheft, etwas zum Füttern. Wenn´s geht, das Kind eine halbe Stunde zuvor „abfüllen“, dann ist auch dieses „Probleme“ gegessen.

In der Regel wird der Säugling erstmal vermessen (Kopf, Länge, Gewicht) und erhält ein letztes Mal das Vitamin K, wie bei U1 und U2. Damit ist diese Prophylaxe abgeschlossen. Auftritt Kinderarzt. Ich untersuche das Kind, unterhalte mich nebenher mit den Eltern, bitte sie, alle Fragen zu stellen, die sie loswerden wollen. Ich schaue nochmals nach angeborenen Veränderungen (Gaumenspalten, Fussfehlstellungen usw.), höre nach dem Herzen – spätestens jetzt werden angeborene Herzfehler hörbar und mache eine neurologische Untersuchung, die vor allem der Beurteilung der Motorik dient. Liegt der Säugling entspannt auf dem Bauch? Kann er schon mal den Kopf heben und zu beiden Seiten drehen? Liegen Asymmetrien vor, die sich durch einfaches Umlagern nicht beheben lassen? Ansonsten gibts Tipps zum Lagern, zum Heben, zum Tragen, bei Hardcore-Patienten auch Krankengymnastik. Die modische Osteopathie ist in 99,9% überflüssig.
Wie sieht der Nabel aus, wie die Fontanelle? Warum schmieren die Augen immer so? Und was hilft bei Blähungen (nichts…)? Wie oft darf man an die frische Luft? Und was, wenn mal jemand krank ist? Kontakt zu Rauchern? Und Haustieren? Ist das Schnarchen des Babys normal und dass Milch aus der Nase kommt, wenn es sich mal verschluckt? Was macht man gegen die Babyakne und gegen den Milchschorf?

Es folgt eine Ultraschalluntersuchung der Hüftgelenke. Hier messen die Kinder- und Jugendärzte den Reifegrad der Hüftpfanne, wenn es hier Verzögerungen gibt, wird bestenfalls kontrolliert, schlechtestenfalls darf der Kinderorthopäde gegenchecken und evtl. eine Spreizhose anpassen.

Alles eintragen im Heft – Prophylaxe für die Knochenentwicklung rezeptieren (Vitamin D), nochmals nach Fragen fragen, die Impfungen ansprechen, Infomaterial mitgeben oder schon aktuell beraten, dann noch ansprechen, was im Notfall außerhalb unserer Sprechzeiten zu tun ist (Notdienst? Nottelefon? Krankenhaus?), und das wars. Dauert bei uns ungefähr eine ganze Stunde, wenn die Eltern nach zwei Wochen nicht wieder da sind, habe ich gut beraten 😉

Früher gebloggt:
Die Vorsorgeuntersuchungen – U2
Die Vorsorgeuntersuchungen – U1

Die Vorsorgeuntersuchungen – U2

In der Regel sind die Kinder noch in der Klinik, oder kurz vor dem Nachhausegehen. Papa hat noch schnell das Kinderzimmer fertiggestrichen und den letzten IKEA-Drehschlüssel zum Einsatz gebracht, jetzt fährt er in die Klinik, um Frau und Kind abzuholen. Manche Säuglinge verbringen die Zeit der U2 bereits zu Hause, durften sie doch hausgeboren oder ambulant entbunden werden – sie werden die U2 bei Kinderarzt in der Praxis holen. Die anderen in der Klinik.

Die U2 ist der erste echte Kontakt mit den Fachärzten für Kinderheilkunde und Jugendmedizin. Sie sollte idealerweise durch uns erfolgen, in den meisten Entbindungskliniken ist das auch so geregelt – sei es durch ein Konsil durch einen niedergelassenen Kollegen, sei es durch die angrenzende Kinderklinik. Aber: wie alle Vorsorgeuntersuchungen, darf auch die U2 theoretisch von jedem Arzt durchgeführt werden, auch vom Urologen der Nachbarstation.

Wir checken nochmals die Normalitäten des Babys: Zwei Augen, zwei Ohren, so werden sie geboren, zehn Finger, zehn Zehen, so lernen sie gehen. So banal das erscheinen mag: Bei der U2 werden manches Mal Dinge erkannt, die vorher keinem aufgefallen sind. Dies gilt nichtzuletzt für Spaltbildungen des Gaumens, Herzgeräuschen oder diskrete Hinweise auf Syndromen, allen voran der Trisomie 21, dem Down-Syndrom. Aber in der Regel haben wir es mit gesunden fitten Säuglingen zu tun. Ich unterhalte mich über die Rückenlage zur Prävention des Plötzlichen Kindstodes, über die „tummy-time“, der Bauchlage zum Trainieren der Bauchlage im wachen Zustand, der Rauchkarenz der Eltern, der richtigen Verwendung von Trage- und Schiebesystemen und dem Umgang mit der *bösen* Außenwelt („gehen Sie spazieren spazieren spazieren“), dass der Nabel seine Zeit braucht, die Hebamme zur Beratung hinzugezogen werden darf und soll, über Hautpflege und Handling (= wie´s Baby hochgenommen wird), und nicht zuletzt übers Stillen – nach Bedarf, mit Zeit und Muße, mindestens sechs Monate.

Säuglinge haben in diesem Alter normalerweise noch ein Gewichtsdefizit, sie nehmen vom Geburtsgewicht bis zu 10 % ab, das ist der noch nicht optimalen Trinkmenge geschuldet und dem fehlenden Milcheinschuss bei der Mama. Bis zum zehnten Tag hat sich das eingeregelt.
Der Nabel bekommt ebenso lange Zeit, bei der U2 ist die lästige Nabelklemme entfernt, das Stück Resthaut darf vor sich hin trocken, bis es abfällt. Da wir präventiv arbeiten, gibt es zum Schluss den Hinweis auf die nächste Vorsorge, der U3 in einem Monat, die wird dann erstmals in der Kinder- und Jugendarztpraxis stattfinden.

Wer noch „miekert“, d.h. nicht richtig trinkt oder viel schläft, oder „einfach nicht gut aussieht“ (OT Kinderkrankenschwester), darf noch ein oder zwei Tage länger bleiben, wenn die Kindsmutter nach Kaiserschnitt entbunden hat, deckt sich das mit deren Aufenthalt. Ansonsten geht es nach Hause, nach Hause, nach Hause! Papa hat hoffentlich das Kinderzimmer gelüftet, und Oma, Opa, Tanten, Onkel und Nachbarn stehen zu Hause schon Sparlier, um den neuen Bürger zu begrüssen. Willkommen, Jayden-Maikel! Hallo daheim, Jessica-Madlyn! Wir freuen uns! 😉

Where the heart is

In der Klinik werden sie oft die „Herzle“ genannt, je nach Landstrich auch „Herzsche“ oder „Herzilein“, eher ein blöder überlieferter Begriff alter Kinderkrankenschwestern, die gerne auch „Mongis“, „Spibis“ oder „Wölfchen“ gesagt haben. Herzchen hält sich aber am längsten, ist nicht ganz so diskriminierend wie die Bezeichnungen für unsere Trisomien oder die Kinder mit Spaltbildungen. Und eigentlich soll es auch nur ausdrücken, wie sehr uns die Kinder mit Herzerkrankungen am Herzen liegen.

Das Herz ist der Sitz der Seele. Jeder, der was anderes behauptet, hat keine Ahnung oder ist zu metaphysisch veranlagt. Es gibt für Eltern und für uns Ärzte kaum Krankheitsbilder, die mehr „ans Herz“ gehen, als wenn Kinder genau daran erkrankt sind. Dies erschrickt uns am meisten, uns Ärzte, weil das Herz der Motor von allem ist, die Eltern, weil es das Organ ist, das man am besten im Laienstand kennt: Es schlägt.
Bei den Vorsorgeuntersuchungen darfst Du alles außer Acht lassen, nur nicht die Auskultation des Herzens. Das Stethoskop ist das Zeichen des Mediziners als Zugang zur Gesundheit. Wenn das Abhören „alles ok“ erbringt, bedeutet das vielen Eltern das Wichtigste in der ganzen Untersuchung.
Hörst Du als Kinderarzt aber ein Geräusch am Herz, wohlwissend, dass das ganz viel oder auch rein gar nichts bedeuten kann, bricht für viele Eltern die heile Welt zusammen. Und Du musst im ersten Moment ein simples Foramen ovale genauso ernst erklären wie eine Fallotsche Tetralogie oder ein Single-Ventricle-Syndrome.

Meist kommen sie mit Herzproblemen auf die Welt. Die erworbenen Herzerkrankungen sind dank guter Impfprogramme und Antibiotika-Regime sehr selten. Herzgeräusche, die später gehört werden, jenseits der Neugeborenenperiode, sind meist eher harmlos, kleine Löchlein, die kurz vor dem Verschluss nochmal ordentlich Krach machen, oder harmlose Sehnenfäden, die durch das Wachstum des gesamten Körpers plötzlich Laut geben. Was man aber gleich am Anfang hört – das lässt alle sorgen. Das Geburtsglück ist verpufft, die Farbe des Kinderzimmers spielt plötzlich keine Rolle mehr, und ob Papa es nicht geschafft hat, die Wickelkommode aus Schweden lotgerecht aufzustellen oder nicht – wen juckts?

Du Kindercheck-Beauftragter hast bei der U2 ein Geräusch gehört. Die Eltern sind schon verwundert, dass Du die Membran des Hörrohrs mehrmals gedreht hast, mehrere Punkte am Brustkorb abgehört hast, auch den Rücken, dazu noch versuchst, die Pulse zu tasten, vielleicht sogar einen Blutdruck einforderst bei den Krankenschwestern (bitte Arme und Beine!).
Dann wendest Du Dich an die Eltern und erklärst. Sie hören Dich kaum, hören nur „Herz“ und haben … Angst. Denn die Tochter des Bruders des Nachbarn… und hatte nicht auch Deine Cousine…? Wir versuchen dann, immer schnell eine Diagnose herbeizuführen, versuchen, möglichst schnell den Kinderkardiologen der Kinderklinik zu informieren. Ok, das ist eine Fahrt von vierzig Kilometer, aber Hey, dann wissen Sie Bescheid, ok? Die Eltern nicken.

Gehst ans Telefon, schließt die Tür hinter Dir, siehst die beiden hinter dem Glasfenster stehen, wie er sich mehr an sie klammert, als sie an ihn, und vor ihnen… liegt der kleine Martin auf dem Wickeltisch, nach der Untersuchung schon wieder verpackt und rosig und grinsend. Und … eigentlich sieht man ihm doch gar nichts an, oder, Herr Dokter?

Der Kardiologe zeigt sich dankenswerterweise kooperativ und Du schickst die Eltern, die eigentlich heute nachmittag stolz mit dem Neugeborenen zur Omma fahren wollten – Kaffeetrinken und Frankfurter Kranz, zur Feier des Tages – weiter in die Kreisstadt, da müssen Sie sicher nicht lange warten, der Kollege weiß ja Bescheid, dass Sie kommen. Alles klar, Herr Dokter. Und Du verabschiedest sie in der gleichen Ungewissheit, in der sie sind, denn auch nach Jahren gelingt es Dir nicht, die harmlosen Geräusche von den problematischen zu unterscheiden. Das sieht nur das Echo.
Paar Tage später fragst Du nach, und der Kardiologe war so freundlich, den Krankenschwester auf der Entbindungsstation mitzuteilen: Alles ist ok. Nur ein einfacher Ventrikelseptumdefekt, der sich sicher in den ersten Jahren schließen wird. Erleichterung.

Aber das ist nicht immer so. Manchmal ist mehr, manchmal geht es schnell. Zumindest bei Layla war es anders. Aber davon ein anderes Mal.

Die Vorsorgeuntersuchungen – U1

Ich hatte vor Jahren schon einmal eine Serie gestartet, in der die Vorsorgeuntersuchungen für Säuglinge, Kinder und Jugendliche erklärt werden – ein wenig aus kinderärztlicher Sicht. Leider habe ich das nicht weiterverfolgt und einige Leser haben um eine Wiederauflage gebeten. Also nun hier und heute, die U1 – Versprochen: Ihr bekommt mindestens jeden Monat eine neue Vorsorge präsentiert.

Die U1 –
bekommt meist niemand mit in der Familie. Das Baby ist frisch geschlüpft, die Eltern sind beschäftigt mit der Emoccion des Momentes. Wenn man aber mal genau aufpasst – irgendwann nach dem ersten Bonding am Busen der Mutter und vor dem ersten Einkleiden – , wird das Kind von der Hebamme oder dem Frauenarzt/ärztin untersucht. Wir Kinderärzte sind da in der Regel nicht dabei. Wenn doch, dann hatte man eine Klinik mit Rund-Um-Kinderarzt-Betreuung gebucht, die Geburt war eine der Risiko- (also Frühgeburt, Not-Kaiserschnitt, Mehrlingsgeburten usw.) oder der eigene Vater übernimmt den Job (–> kinderdok).

Die U1 hat die Aufgabe nachzusehen, ob alles am Kind dran ist. Ein Mund, eine Nase, zwei Ohren, so werden sie geboren. Zehn Finger, zehn Zehen, all das muß man sehen usw. Als ob nicht alle Eltern das selbst nachzählten. Die U1 muss beurteilen, ob anatomisch alles ok ist, dass kein Syndrom oder eine sichtbar angeborene Erkrankung vorliegt. Es wird nach Spaltbildungen geschaut, nach der problemlosen Öffnung aller möglichen Öffnungen, wir checken Herz und Lunge, Haut und Wachheit des Kindes. Wenn der Säugling brüllt, ist er gesund.

Im Vorsorgeheft steht dann noch der berühmte Apgar-Score drin, der für alle Eltern der Garant für ein erfolgreiches Leben bietet – wird das Kind mal Abitur machen? Virginia Apgar hat dieses Maß aller Dinge kreiert, um einen Vergleich der Neugeborenen zu schaffen, er wird nach einer, fünf und zehn Minuten erhoben und gibt 0, 1 oder 2 Punkte für das Aussehen, den Puls, der Grundtonus des Körpers, die Atmung und die Reflexe. Das Akronym ergibt APGAR. Die Dame hat sich damit ein Denkmal gesetzt.
Nichtsdestotrotz ist der Score ein Anachronismus, da er (außer von uns Kinderärzten 😉 ) eh nicht immer systematisch erhoben wird. Wer bei einer Minute eine 10 vergibt, hat schon gelogen. Wir nannten das immer den Gyn-Apgar (drüberhinweglesen, Frau Dokta!) – er schönt die Statistik. Und 7/8/9 dürfte realistischer sein für ein normales Neugeborenes – bedeutet für die Eltern aber bereits die Totenweihe.
Die Kinder- und Jugendärzte schielen da schon eher auf den Nabelschnur-pH-Wert, der über die Sauerstoffversorgung unter der Geburt und damit i.d.R. Auskunft gibt über den Stress des Kindes. Wir freuen uns über Werte, naja, über 7,1 …

Achja, messen und wiegen werden die Geburtshelfer das Kind auch, einschließlich des Kopfumfangs. Aber das sind Werte mit Vorbehalt: Das Kind ist glitschig und strampelig, der Kopf verschoben und zerdrückt, das Gewicht stimmt meist. Und sollte zwischen 2500g und knapp 4000g liegen – bei einem reifgeborenen Kind am Termin. Drunter bekommt es den Titel SGA (small for gestational age – hat die Mutter geraucht?), darüber sind alle froh, wenn es ein Kaiserschnitt war, und es wird nach den Blutzuckern des Kindes geschaut – oft sind Kinder besonders schwer, wenn die Mutter einen Schwangerschaftsdiabetes hatte.

Das alles steht im Vorsorgeheft für Kinder – dem „Gelben Heft“ – und in einer gut sortierten Entbindungsklinik werden bereits jetzt per EDV und „Päpper“ die weiteren Termine aufgeklebt – bis ins Jahr X+12 (Jugenduntersuchung 1) bzw. X+16 (Jugenduntersuchung 2). Soweit möchte aber heute noch keiner denken.

wenn behörden esoterisch werden

entgegen aller unkenrufe aus der presse, wenn wiedermal eine pflegefamilie eine jessica oder einen kevin verpflegt hat, habe ich doch einen heidenrespekt vor allen paaren, die eine pflegschaft annehmen – egal in welchem alter das kind gerade ist. bei großen kindern sind diese anders durch andere geprägt, und stammen oft aus sehr schwierigen familien, bei säuglingen ist die emotionale bindung enorm gross, wenn man das kind wieder „abgeben“ muß. und auch diese kinder sind oft vorgeprägt: durch alkohol oder drogen der schwangeren, durch verlassende kindsväter oder seltsamen kulturvorstellungen.

ich betreue eine familie, deren „eltern“ in den letzten vier jahren vier kinder gepflegt haben, stets von kurz nach geburt bis kurz nach dem ersten lebensjahr, wenn die kinder jeweils zurück zur kindsmutter zurückvermittelt wurden. das ist immer ein großer schmerz, ganz nah am verlust eines eigenen kindes. diese „meine familie“ trägt das stets intrafamiliär mit viel stärke in einer stabilen partnerschaft und zwei großen kinder, die ihre eltern stützen.

die pflegemutter hat schon alles miterlebt: kennt sich aus mit behörden, den vormundschafts-beamten aus dem jugendamt, mit leiblichen müttern, mit gut meinenden freunden, die ihnen die pflegschaft stets aufs neue ausreden wollen. aber es gibt doch auch für diese erfahrenen immer auch überraschungen:

ich: „und die nächste vorsorge ist die u4, vorher starten wir die ersten impfungen. kennen sie schon von den anderen.“
pflegemama: „klar. kein problem. probleme macht nur die vormundstante.“ sie drückt sich sonst nicht so aus.
ich: „wieso, wo ist das problem?“
pflegemama: „naja. sie wissen ja, dass wir in der pflegschaft bei medizinischen entscheidungen immer auch den vormund informieren müssen. eher um erlaubnis fragen sollen.“
ich: „ja?“
pflegemama: „das habe ich dann diesmal auch gemacht, und früher war das immer die frau soundso, mit der gabs keine probleme, aber die ist weggezogen und jetzt macht das frau pipapo. und wissen sie, was die gesagt hat?“
wusste ich nicht.
„dass man doch besser nicht so früh impfen solle. und das sei alles gar nicht gut für das immunsystem. und die entwicklung des kindes überhaupt. und überhaupt. ich dachte, ich unterhalte mich mit meiner esoterikfreundin von nebenan, die mit dem batikrock und den kügelchen bei jedem schnüpfchen.“
ich: „wow. toll. das heißt, die vom staat eingesetzte vormundschaftskraft über ein kind hier verweigert ihnen die zustimmung zu den vom staat empfohlenen impfungen?“
„ganz genau. ich habe dann gleich an ihre verantwortung appelliert, aber die hat nur so getan, als würde ich an dem kind teufelswerk vollbringen.“
„wie vereinbart sich das mit der gesellschaftlichen aufgabe, die ein vormund hat?“
„das frage ich mich auch.“

was war das ende der geschichte? ich bot an, zum telefon zu greifen – die entsprechende wut hatte ich im bauch – aber pflegemama wollte das alleine regeln. hat sie auch. und sich an den leiter des jugendamtes gewandt. jetzt wirds bobele vormundschaftlich von jemand anderes betreut.

berufswunsch

beliebte frage bei jugenduntersuchungen:

ich: „und, was machst du später mal so? nach der schule?“
serhat: „ich werde professor. für geschichte.“
ich: „oh, interessant. was findest du da am spannendsten?“
serhat: „alles rund ums mittelalter. so martin luther und das zeugs.“

respekt. das war übrigens der gleiche, der in unserem j1-fragebogen auf die satzergänzung antwortete:
*die meisten mädchen…* „… sind hübsch, zickig und fürchteregent in einem.“