F… you, Krankenkasse!

Peanuts

Ein kleines Posting zum Alltag eines Kassenarztes.

Diese Woche bekam ich einen Brief der Prüfungsstelle meiner Kassenärztlichen Vereinigung (KV), darin die Androhung eines Regresses, da ich im zweiten Quartal 2019 (!)* drei Medikamente an drei PatientInnen verordnet habe, die off-label seien (off label = wenn ein Medikament nicht zugelassen ist für a) die Altersgruppe oder b) die Krankheit).

Bei allen drei Rezepten ging es um den off-label-use bei „für die Zulassung nicht indizierte Erkrankung“, ich hatte schlicht und einfach in diesem speziellen Quartal die zugrundeliegende Erkrankung nicht per ICD verschlüsselt. So weit, so mein Fehler. Per Zufallsgenerator werden Rezepte random geprüft, und wenn es eine Auffälligkeit gibt, der verordnende Arzt durch die Krankenkasse zum Regress, also dem Selbstzahlen, verdonnert. Das läuft brav über die KV, man macht sich als kranke Kasse ja nicht selbst die Finger schmutzig. Lustiges Beiwerk: Die KV-Prüfstelle legt einen Vordruck bei, in dem ich per Unterschrift dem Regress stattgebe und die Kosten übernehme.

Wahlweise könne ich eine Stellungnahme abgeben.

Die Vorwürfe im Einzelnen (verfremdet und verfälscht wegen Schweigepflicht und so, aber sinngemäß richtig):

  • Verordnung von Salbutamol Dosieraerosol für einen Siebenjährigen mit Nussallergie – übrigens Teil seines Notfallsets. Das bekommt der Junge seit sechs (!) Jahren rezeptiert. Die Diagnose ist der Krankenkasse bekannt, schließlich haben wir von Allergietests, Adrenalin-Pens, Cortison oral, Antiallergika bis hin zu Notfalleinsätzen und -einweisungen alles durch.
  • Verordnung eines zu inhalierenden lang wirksamen Betamimetikum mit Cortison bei einer Vierzehnjährigen (!) mit Asthma bronchiale, das ich seit ca. vier (!) Jahren verordnet habe, völlig lege artis, entlang der Asthmaleitlinien, jährlich überprüft mittels Lungenfunktion, wiederholt reduziert und wieder angesetzt bei mangelndem Erfolg. Die Diagnose ist der Krankenkasse bekannt, wurde sie doch als Dauer(!)diagnose verschlüsselt. Aber eben in bewusstem Quartal nicht *nochmal*.
  • Bestes: Verordnung von Captopril (ACE-Hemmer) für einen Jungen mit schwerem Herzfehler. Mehrmals operiert, mehrmals kardiovertiert, jedes Quartal vorstellig bei seiner Kardiologin. Der Junge ist 11 (!) Jahre alt, der Herzfehler ist angeboren, das Captropril ist für seine Herzinsuffizienz, und er bekommt das seit… mannomannomann… der Geburt!

Übrigens: Wir sprechen von einer Gesamtsumme von 132,60 Euro Regress („wird bequem von Ihrer Quartalsauszahlung abgezogen“).

Die Stellungnahme zu schreiben, hat mich anderthalb Stunden nach der alltäglichen Sprechstunde gekostet, und nun noch einmal eine halbe Stunde für diesen Blogpost (das habe ich aber gerne getan).

Nur damit Ihr mal seht, mit was sich KassenärztInnen noch so beschäftigen, wenn sie nicht gerade PatientInnen behandeln. Schönen Abend, Ihr Lieben!

*sorry für die vielen „(!)“, keine Sorge, es kommen noch mehr.


(c) Bild bei pixabay (lizenzfrei unter folgenden Bedingungen)

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13 Gedanken zu “F… you, Krankenkasse!

  1. Lieber Herr Kollege,
    Sie haben mein Mitgefühl. Wo ist beispielsweise der Sinn, dass ich bei einer Impfung keine Fieber und Zahnungszäpfchen aufschreiben darf (falls Fieber als Impfreaktion auftritt), weil ich die J06.9 ausschließe???

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  2. Und da wundert sich jemand warum privat versicherte Patienten vorgezogen werden? Mein private Krankenkasse zahlt anstandslos alle Rechnungen meiner Tochter und ich im Vorhinein gern an unseren Kinderarzt da er nen super Job macht.

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  3. Ist nicht nur bei Ärzten so, andere Leistungserbringer werden genauso (oder noch schlimmer) behandelt. Wobei ich manchmal komplett falsch ausgestellte Verordnungen einer Krankenbeförderung auch schon gern dem ausstellenden Arzt in Rechnung gestellt hätte.

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  4. Wenn die KVs komplett abgeschafft würden. und die jeweilige KK direkt abrechnen würde, hätten wir einen riesigen Verwaltungsapparat abgeschafft, der meiner Meinung nach keinerlei Mehrwert bringt. Von dem gesparten Geld könnten wir uns wahrscheinlich einen fünfmal so großen Bundestag leisten. seufz

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  5. Die Nummer gibt es bei uns in der Apotheke ebenfalls. Hier nennt sich das „Retaxation“.

    Nette Beispiele hier sind (alles so schon erlebt; ich habe es aber ebenfalls verfremdet):
    * Der Arzt hat ein Arzneimittel über 2.000 Euro aufgeschrieben, leider als Import. Der Import ist – wie so oft – nicht lieferbar. Du gibst als Apotheke das deutsche Produkt ab, welches 10 Euro mehr kostet. Leider hast Du als Apotheke vergessen, einen Vermerk auf das Rezept draufzuschreiben, dass der Import nicht lieferbar ist. Die Kasse zahlt dann nämlich dieses Arzneimittel überhaupt nicht – man sitzt hier auf einem Schaden von 2.000 Euro (verstehen würde ich es ja noch, wenn die Kasse als Strafe nur die 10 Euro Differenz nicht zahlen würde –> Aber nein: Du hast als Apotheke nicht das abgegeben, was der Arzt aufgeschrieben hat –> Also gibt es überhaupt kein Geld).

    Du gibst als Apotheke Ware im Wert von mehreren Hundert oder sogar Tausend Euro auf Kassenrezept an einen Kunden ab. Leider ist auch bei der Rezeptkontrolle niemandem aufgefallen, dass der Arzt vergaß, das Rezept zu unterschreiben. Die Kasse zahlt natürlich nicht, weil … das Rezept ist ja nicht unterschrieben.
    Es hilft leider auch nichts, sich als Apotheke nachträglich vom Arzt bescheinigen zu lassen, dass die Abgabe wirklich gewollt war. Das wird nicht anerkannt, weil … das Rezept selbst war ja nicht unterschrieben.
    Der Arzt darf übrigens nachträglich kein korrektes Rezept mehr ausstellen – das wäre ja dann Kassenbetrug von Seiten des Arztes und von Seiten der Apotheke.

    Von folgenden Retaxationen rede ich noch gar nicht:
    * der Arzt verwendet einen Stempel, in welchem seine Telefonnummer nicht angegeben ist.
    * der Arzt verwendet einen Stempel, in welchem sein Vorname nicht drinsteht (also nur: Dr. Müller anstatt Dr. Ernst Müller).
    * Die Krankenkassen haben geäußert, dass sie seit Oktober 2021 jetzt auch retaxieren werden, wenn der Arzt keine Dosierung auf das Rezept drauf geschrieben hat (damit meine ich den Satz: „1 Tablette morgens“; wenn der Satz fehlt, gibt es kein Geld).

    Und wovon ich auch nicht rede, ist die Nummer, dass man beim Vermerk „Rabatt-Arzneimittel nicht lieferbar“ auch des Öfteren ein Jahr später noch den Nachweis erbringen soll, dass das Medikament wirklich zu diesem Zeitpunkt nicht lieferbar gewesen wäre. Man unterstellt Dir da als Apotheke mehr oder weniger ständig, dass Du die Krankenkasse betrügen würdest (das Arzneimittel wäre ja lieferbar gewesen; Du wärst nur zu faul gewesen, das Medikament zu bestellen).

    Hey, und wenn der Arzt ein Medikament für 15,59 Euro aufgeschrieben hat und dieses aber nicht lieferbar ist, dann darf ich als Apotheker nicht einfach ein Medikament abgeben, welches 1 Cent teurer ist. Nein, ich muss den Arzt anrufen und mir darüber seine Erlaubnis einholen. Auch Freitag Nachmittag, am Wochenende und im Notdienst. Dann muss ein Vermerk auf das Rezept, dass der Arzt auch mit 15,60 Euro einverstanden ist.
    Disclaimer. Diesen Anruf beim Arzt wegen so einem Kleinkram macht natürlich realistisch keine Apotheke – in Absprache mit den umliegenden Ärzten (man würde die MfAs ja kirre machen, wenn man zehnmal am Tag wegen einem Cent anrufen würde). Da schreibt man einfach drauf: „laut Rücksprache Arzt XY-Pharm“. Juristisch ist das aber jedes mal Urkundenfälschung, da der Anruf beim Arzt ja nicht erfolgt ist.

    Soviel zum kollegialen Umgang der Krankenkassen mit ihren Leistungserbringern.

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      1. Das Blöde ist, dass das nicht „der Amtsschimmel“ ist. Ich sage Dir da klipp und klar, dass das Versuche der Krankenkassen sind, sich um die Zahlung von Medikamenten zu drücken.

        Ich nehme mal als Beispiel die seit etwa einem Jahr verpflichtende Angabe von Dosierungsanweisungen a la „1 Tablette morgens“. Das war ursprünglich von uns Apothekern eine Bitte an den Gesetzgeber, die Ärzte doch bitte zu dieser Angabe zu verpflichten. Der Grund ist, dass wir in der Apotheke häufig Patienten haben, die nicht wissen, wie sie ihre Medikamente nehmen müssen. Es gibt wirklich zahlreiche Patienten, die die Dosierung auf dem Weg vom Arzt in die Apotheke schon wieder vergessen haben.

        Bei manchen Medikamenten ist mir als Apotheker die Dosierung sonnenklar (beispielsweise beim Antibiotikasaft für Kinder). Es gibt aber auch Medikamente wie beispielsweise Bluthochdruckmittel, bei denen man normalerweise 1 Tablette morgens nimmt. Es kann aber durchaus auch – je nach Auftreten des Blutdrucks im täglichen Verlauf – sein, dass der Arzt beispielsweise eine Tablette morgens und abends für geigneter hält (oder eine halbe Tablette jeweils morgens und abends). Ich habe nicht die Zeit, jedes Mal deswegen den Arzt anzurufen.

        Also hat der Gesetzgeber diese verpflichtende Angabe in die Verschreibungsverordnung aufgenommen – was pharmazeutisch-medizinisch durchaus Sinn ergibt.

        Was die Krankenkassen aber daraus gemacht haben: Jetzt steht ja in der Verschreibungsverordnung drin, dass eine Dosierung auf das Rezept drauf muss. Nach Argumentation der Krankenkassen handelt es sich daher bei einem Rezept ohne Dosierungsangabe um kein gültiges Rezept, Nach Argumentation der Krankenkassen hätte ich als Apotheker das Medikament daher nicht abgeben dürfen (ich müsste den Patienten deswegen zum Arzt zurückschicken). Und ungültige Rezepte müssen sie ja nicht bezahlen.
        Sie argumentieren mit dieser Aussage auch vor deutschen Gerichten – leider bekommen die Krankenkassen damit häufig Recht.

        Ich vergleiche das mal mit einer Handwerkerrechnung: Es könnte ja sein, dass ein Handwerker eine Rechnung an mich nicht vollkommen korrekt ausgestellt hat (beispielsweise fehlt vielleicht seine Umsatzsteuernummer). Natürlich habe ich als Auftraggeber das Recht auf die Ergänzung der Umsatzsteuernummer. Ich bin aber als Auftraggeber dennoch zur Zahlung verpflichtet. Warum das im Sozialrecht anders ist, habe ich bis heute nicht verstanden.

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      1. Kinderdok, das glaube ich Dir. Und wenn dann mal wirklich mal was fehlt, trägt man das ja als Apotheke auch selbst nach bzw. gibt das Rezept an den Arzt zurück, um es sich mit Stempel abzeichnen zu lassen. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit klappt da ja normalerweise recht gut. Besten Dank auch dafür.

        Heutzutage ist es ja auch so, dass die aktuellen EDV-Systeme der Ärzte die Ausstellung eines ungültigen Rezepts nicht mehr zulassen. Nichtsdestotrotz gibt es da draußen so einige Ärzte, die anscheinend EDV-Systeme haben, die offensichtlich schon seit Jahren kein Update mehr erhalten haben.
        Man bemerkt das in der Apotheke beispielsweise folgendermaßen:
        a) Ein Arzneimittel wird ohne Angabe der PZN verschrieben.
        b) Der Arzt wählt in seiner EDV ein Arzneimittel aus, welches schon seit Jahren nicht mehr erhältlich ist.

        Das sind immer wieder die gleichen Praxen, bei denen man das feststellt. Wäre die Praxissoftware aktuell, wäre weder a) noch b) möglich – aus rein technischen Gründen, weil der Computer sowas einfach nicht zulässt.

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